定制人工膝关节假体在骨肉瘤保肢治疗中的应用

黄承夸,韦文

(广西百色市人民医院,右江民族医学院附属西南医院脊柱外科,广西 百色 533000 E-mail：1244943047@qq.com)

骨肉瘤(osteosarcoma)又称成骨肉瘤(osteogenic sarcoma),是来源于间叶组织,瘤细胞具有形成骨质或肿瘤样类骨质能力的恶性肿瘤。骨肉瘤多为原发性,好发年龄为儿童及年青少年,据统计,占恶性骨肿瘤34.19%,是最常见的恶性骨肿瘤。20世纪80年代以前,骨肉瘤的5年生存率不足20%,随着化疗技术的提高及人工假体、异体骨的应用,5年生存率已提高到70%左右。由于人工假体重建术,操作简单有效且并发症少而疗效明显提高,目前已成为恶性骨肿瘤保肢重建的主要方法。我院自2008年1月～2011年2月对6例膝关节周围骨肉瘤患者实施定制人工膝假体置换保肢术,临床效果较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例中,男4例,女2例;年龄14～20岁,平均为17岁,术前均行病变部位 X线、CT、M RI检查,常规行胸部X线、全身骨扫描检查,同时查血常规、生化、肝肾功能,特别查碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血沉及C反应蛋白等,并经穿刺及切开活检明确诊断,均为膝关节周围骨肉瘤,其中胫骨近端2例,股骨远端4例。Enneking分期：ⅡA期 5例,ⅡB期1例。术前行新辅助化疗,常用化疗药物为甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂、异环磷酰胺、长春新碱等。根据术前MRI确定截骨平面,并结合X线片设计和定制假体。

1.2 治疗方法 麻醉成功后取平卧位、常规消毒铺无菌巾,上无菌止血带,取患膝关节外侧手术入路,手术切口呈梭形包绕活检穿刺点,将穿刺通道包括在切除标本中完整切除;依次切开皮肤,皮下组织,浅、深筋膜,显露股四头肌。保留部分股外侧肌,大部股直肌及股内侧肌,其剩余部分及股直肌保留于准备切除股骨下段肿瘤部。游离髌腱扩张部,向内侧掀开髌骨,显露膝关节,切除髌上囊部分。切断膝关节内外侧韧带,切除前后交叉韧带及半月板。屈膝位,暴露膝关节后方,分别切断腓肠肌内外侧头,切断肌,显露动静脉及胫神经,游离动静脉,向近端游离并结扎动脉肿瘤滋养分支,结扎静脉分支直至股骨收肌孔,切开收肌孔,游离股血管,并注意保护胫神经。完全暴露股骨下段肿瘤及其附着反应区组织。据术前M RI定位股骨截骨平面在股骨髁平面近端的位置,瘤外部分离断股四头肌。显露股骨,线锯于截骨平面处截断股骨。切除股骨下段及股骨近端髓腔内组织送病理检测。清理胫骨平台,股骨近端髓腔,扩髓后,安放骨水泥型人工膝关节肿瘤型假体,对位对线良好,关节活动度在正常范围内,胫骨近端骨肉瘤患者同时行腓肠肌、比目鱼肌肌瓣移植。松开止血带,彻底清洗、止血、逐层缝合肌肉,置引流管引流,清点器械无误,逐层关闭切口,术毕。

2 结果

6例患者手术均获得成功,手术时间110～150min,平均130m in,术中出血250～600ml,平均400m l,术后随访12～48个月(平均为30个月),按Enneking法评定功能,≥23分4例,15～22分1例,＜15分1例,优良率达到 83.33%。膝关节平均活动度为伸0°、屈85°～135°。1例复发而截肢,1例1年后出现肺部转移而死亡。

3 讨论

骨肉瘤是骨肿瘤中最常见的类型。好发于青少年,最常见为10～20岁,好发于四肢长骨干骺端,早期常发生肺部转移,严重威胁青少年生活,危及生命,给社会及家庭带来极大负担和困难。肺部转移是骨肉瘤的重要致死原因,据文献统计,80%的病人在确诊时,已经出现了肺部的微小转移,骨肉瘤新辅助化疗的目的之一是消灭体内的微小转移灶,由于20世纪80年代新辅助化疗在西方国家及我国北京、上海、广州等地的有效开展,并取得成效。应用新辅助化疗加手术加化疗已成为治疗骨肉瘤的主流,使骨肉瘤治疗进入一个新的时代。

目前公认的保肢手术适应证为[1]：①患者骨骺的生长发育已基本趋于成熟,年龄＞15岁;②以Enneking外科分期为ⅡA期最为理想,对ⅡB期患者,如化疗反应良好,也可适当考虑;③无主要的血管神经受累、病理骨折、局部感染,局部软组织条件良好;④能在肿瘤外完整地切除肿瘤,手术范围至少达到广泛切除的范围,但在重要血管、神经走行的部位,要达到广泛切除有困难;⑤预计保留肢体的功能好于假肢;⑥保肢手术的局部复发率不会高于截肢,预期生存率不会低于截肢;⑦患者及家属均有保肢的愿望。术前新辅助化疗是骨肉瘤保肢治疗成功的前提。新辅助化疗-手术-化疗已成为骨肉瘤目前治疗模式[2]。新辅助化疗的优点：①全身大剂量化疗可杀灭血液及肺部微小转移灶,控制远处转移;②可以根据获得的组织反应率确定预后;③减小肿瘤的大小,甚至形成假包膜,使保肢手术更易于实施;④使外科医生有充裕的时间设计保肢手术方案。同时肿瘤切除后造成肢体大段骨缺损采用,应用定制人工假体进行置换进行关节功能重建,术后能提供足够的稳定性和强度,从而可以早期下地负重行走,同时感染发生率低等优点,是目前首选的重建方法[3]。西方专业的骨肿瘤治疗中心其5年生产率已达到60%～70%,国内北京广州等发达地区已接近西方国家水平。然而由于我国经济还比较落后,特别是边远山区地区,还没有完善的医疗保障体系,很多患者因费用昂贵未能早期规范化治疗。

总之,定制的人工膝关节假体是目前骨肉瘤保肢手术的一种可靠方法,其易于操作,稳定性好,能减少患者致残率,改善生活质量,术后关节功能、疗效满意,值得推广。

[1] 粱鹏.肢体骨肉瘤的保肢治疗[J].国际肿瘤学杂志,2004(9)：705-707.

[2] 张林,徐万鹏,徐建立.肢体骨肉瘤保肢治疗疗效分析[J].山东医药,2010,50(8)：79-80.

[3] 王全,陈臆,李勇.31例骨肉瘤保肢治疗的中长期疗效观察[J].重庆医学,2008,37(12)：1316-1318.