脓毒性肺栓塞的影像学诊断与治疗

韦建林，崔惠勤

（广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005 E－mail：jellynvip＠sina.com）

脓毒性肺栓塞（septic pulmonary embolism，SPE）是指含有细菌或真菌病原体的栓子脱落后随血流进入肺动脉系统而导致肺小动脉栓塞（或梗死）和局灶性肺脓肿。SPE是一个不常见但非罕见的疾病，因为SPE的临床表现并不具特异性，若临床医师未注意，可能因此而延误诊断。笔者综述SPE的病因学、流行病学、病理生理学和微生物学、影像诊断及治疗进展，重点介绍多层螺旋CT（Multi－slice spiral CT，MSCT）对其诊断和评价的作用。

1 SPE的病因学和流行病学

SPE源于多种肺外感染迁徙入肺组织，引起SPE的原因很多，包括三尖瓣感染性心内膜炎、外周性脓毒性血栓静脉炎、中心静脉置管感染、Lemierre综合征、肝脓肿、肾周脓肿、牙源性感染、静脉应用毒品成瘾者、骨髓炎以及免疫机能受损患者，如艾滋病、器官移植、白血病、淋巴瘤患者等。脓毒性肺栓子可源于原发深部组织感染，如骨髓炎、脓毒性关节炎、蜂窝织炎以及罕见的脓性肌炎［1～4］。以往SPE几乎都见于静脉应用毒品成瘾者。最近报道则显示地域性差异，SPE患者的流行病学和病因也会有所不同［5～12］。静脉应用毒品成瘾者所致SPE在西方国家正逐年降低［5，9～11］。在美国，1978年，78% 的 SPE 病例见于静脉应用毒品成瘾者［9］，1988年及1992～1993年该比例为23.5% （12／51）和 1.3% （1／75）［10，11］。Cook 等［5］报 道 14 例SPE的病因为Lemierre综合征4例（SPE由于扁桃体周围脓肿引起），中心静脉置管感染3例，肺动脉瓣置换所致感染性心内膜炎2例，起搏器或导线感染2例，牙周脓肿、肾周脓肿及静脉应用毒品成瘾者各1例。在韩国及日本，Lee等［6］及Sakuma等［7］研究的SPE病例无静脉应用毒品成瘾者。在国内报道22例静脉应用毒品致SPE［8］。而在中国台湾报道了9例化脓性肝脓肿并发SPE［12］。

2 SPE的病理生理和微生物学

Sawai等［13］通过实验室研究证实血源性肺部感染的鼠模型与人类血源性肺部感染和SPE病原学及病理特征相似。脓毒性栓子经血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺组织缺血、坏死，产生化脓性炎症，并可形成多发肺脓肿。组织学表现为由炎症细胞、纤维蛋白丝包绕菌落构成的多发肺脓肿包围肺微小动脉。坏死物经支气管排除后形成空洞。脓毒性栓子侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸。病变消散可形成肺气囊。

SPE的常见病原微生物包括革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌；革兰阴性菌，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、温和气单胞菌等细菌及曲霉菌、毛霉菌等真菌。金黄色葡萄球菌最为常见。Yang等［12］报道SPE的病原体为肺炎克雷伯杆菌，并认为无论有无脓毒性转移，该杆菌是肝脓肿最常见的病原体。Sakuma等［7］研究报道SPE的真菌性栓子比细菌栓子常见，90%以上白血病或淋巴瘤的SPE患者发现真菌栓子，曲霉菌最多见（20.8%）。认为白血病是导致真菌栓子最主要的病因（43.2%）。

3 SPE的临床诊断标准

在既往研究和临床实践中，对SPE诊断的组织病理学证据并不常见。SPE诊断依靠临床、微生物学及放射学的证据，而没有组织学的确诊。因此，很少能对病理标本与影像学表现进行对照。Cook等［5］提出SPE诊断标准包括：①单发或多发的肺内浸润影；②作为可能的脓毒栓子来源，存在活动性肺外感染；③除外其它可能引起肺部浸润影的疾病；④经恰当的抗生素治疗，肺部浸润影吸收。另外，Iwasaki等［14］提出SPE诊断基于多发胸膜下外周结节、＜3cm的楔形影和滋养血管征CT表现合并以下1个或数个标准：血培养阳性、超声心动图证实三尖瓣赘生物存在，与临床过程一致的细菌性心内膜炎存在或其它脓毒性栓塞征象（脾大、瘀斑或两者兼有）。

4 SPE的影像学检查

早期临床诊断不可能迅速确诊SPE，胸部影像学是本病诊断依据，因此，SPE影像学表现的识别尤其重要。

肺同位素扫描和肺动脉造影价值有限，因为脓毒性栓子比血栓小，亚段以下外周肺小动脉及其分支的肺栓塞在肺同位素扫描和肺动脉造影存在较高的假阴性。其他方法包括X线胸片、CT检查，X线胸片表现为肺内斑片状浸润影和（或）结节影，有时可见明显的空洞形成。多数SPE患者的肺部病变可在X线胸片上显示，因此胸片可作为SPE的筛查手段。然而，近年来胸部CT被广泛运用于肺部病灶的评估检查，SPE较以往更容易发现并诊断。

最早由Huang等［15］报道SPE的CT表现。通过CT检查与X线胸片检查比较，多发肺外周结节伴有空洞及滋养血管征可能更具有特异性，可作为临床证实SPE的特征性表现。Kuhlman等［16］对18例SPE患者CT表现的研究中，15例（83%）表现为肺外周的多发结节，大小在0.5～3.5cm，其中9例（50%）结节内空洞形成，9例（50%）有胸膜下楔形影，12例（67%）有滋养血管征，结节内支气管充气征（28%）。螺旋CT在发现SPE极其有用。CT检查是确认SPE存在的重要方法［14～16］。SPE其它CT表现还包括肺部浸润、胸腔积液或脓胸、纵隔肺门淋巴结肿大等。

CT优于X线胸片还表现在可选择静脉注射对比剂增强检查发现结节边缘强化，肺门及纵隔淋巴结与周围血管的关系，而且对比增强还可更好识别结节滋养血管征的起源。滋养血管征高度提示SPE诊断［14］。MSCT的优势在于一次呼吸抑制快速采集数据，可快速进行大范围的容积扫描，用后处理方式获取以往单层和常规CT直接扫描几乎不可能获得的冠状、矢状位和任意角度的斜位图像。MIP的主要临床应用在于提高肺结节的检出及评估，表现小结节分布特征，此外，不同层厚的MIP能极好地评价包括肺动静脉的大小和位置。文献报道［17］MSCT采用最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平 面重建 （Multiplanar reconstructions，MPR）分析SPE的结节、滋养血管征。MIP能鉴别小结节与部分血管断面影，有助于提高SPE肺结节的发现和评估结节数量与分布。MPR、MIP可多方位观察滋养血管走行，清楚显示病变与周围肺血管的关系。MPR的多角度断面成像，消除了横断面成像角度的限制，能更清晰显示结节边缘及结节与周围结构的关系，弥补横断面图像显示结节不全面的缺点，有助于鉴别诊断。并且报道12例SPE患者中9例（75%）显示滋养血管征，稍高于文献报道，认为可能与MSCT具有更高的分辨率相关。MSCT提高了时间与空间分辨率以及容积覆盖度。Fellah等［18］采用40层螺旋CT心电门控技术全胸部扫描，通过一次CT采集胸部血管与心脏图像复合诊断并联合评估急性肺栓塞、三尖瓣心内膜炎与SPE。SPE的CT特征与致病性病原体的对比研究报道革兰氏阳性菌均较易出现空洞病灶，而革兰氏阴性菌均较易出现滋养血管征［19］。研究报道［5，19］认为识别SPE患者主要依靠典型的放射学征象，特别CT的特征性表现。适当的临床表现及两侧多发肺外周结节伴有或不伴有空洞、滋养血管征的特征性CT表现能给SPE的正确诊断提供参考。文献报道［20］认为SPE并非血栓性肺栓塞，栓塞部位在肺动脉亚段分支，与血栓性肺栓塞肺叶、段动脉栓塞部位不同，须以全肺高分辨CTPA显示。有关SPE的滋养血管征，Kwon等［19］研究报道提出含有栓子的肺小动脉分支是引起结节伴空洞及肺外周楔形影的SPE滋养血管征，但文献报道［21］MSCT评价SPE滋养血管征，“滋养血管”表现为肺静脉。而另一方面认为脓毒性栓子引起的肺结节或楔形影由细微动脉分支滋养，只是由于血管细小，目前CT技术不能检出。

较少文献提及SPE的鉴别诊断［8，17］，这可能与SPE少见和对其认识有限相关。肺转移瘤、结核及其他肺的空洞性疾病与SPE的X线表现相似，但病灶分布、大小、数量的迅速变化的表现往往提示SPE。此外，SPE与肺转移瘤二者鉴别的关键除了后者有癌症临床病史外，边缘一般光滑锐利，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不随病程变化，胸膜下楔形影也是肺转移少见的。SPE还应与肺韦格纳氏肉芽肿鉴别诊断，后者也可表现为多发的胸膜下结节、楔形影及滋养血管征［22］，但SPE的肺结节缺乏毛刺征及胸膜凹陷征，有助于鉴别诊断。与血源性肺部感染（如血源性肺脓肿）鉴别诊断，MSCT发现滋养血管征及楔形影有助于SPE诊断。作为一种特殊类型的肺栓塞，SPE与常见的血栓性肺栓塞鉴别在于栓塞部位不同［20］，前者未报道有马赛克征，而结节影在后者文献报道未提及；后者MSCTA、MRA及DSA常常能明确栓子存在，前者则很少。

5 SPE的治疗及预后

根除感染是SPE治疗的根本［23］。SPE不能予抗凝治疗，因为感染性栓子区可能诱发出血的高风险［22］。在早期的60例SPE报道指出12例（20%）SPE患者需以胸廓切开术治疗肺脓肿、支气管胸膜瘘或脓胸等并发症，发生上述并发症时手术治疗的病患死亡1例（8%），接受内科治疗的病患死亡7例（15%）［9］。由于感染原发灶的不同SPE病原体而有差别，但是栓子起源必须控制。抗生素常经验性使用于最可能的病原体，依据培养结果及药敏实验调整修改。社区获得性MRSA感染在过去不常见。然而，近来无高危因素的社区获得性MRSA感染在世界各地已成为重要问题［24～26］。万古霉素作为包括菌血症及心内膜炎在内的严重社区获得性MRSA感染的治疗基石。对于社区获得性MRSA感染伴有SPE的儿童，即使无高危因素，存在与SPE相关的具有MRSA高发生率的皮肤、软组织或骨感染应当经验性使用糖肽类［例如万古霉素或替考拉宁（新糖肽类抗菌素）］治疗，可以减少发病率，降低病死率［3］。Lin等［4］报道4例社区获得性MRSA引起的深部软组织感染菌血症及SPE，其中3例使用万古霉素配合或无外科引流4～6周，1例怀疑万古霉素所致药物热而改用静脉注射复方新诺明治疗6周后完全康复。Rehm等［27］对比4例接受达托霉素和5例接受万古霉素／庆大霉素治疗，两组SPE治愈率相似。与达托霉素治疗血源性金葡菌肺部感染的实验模型效果一致［28］。因此，对于包括SPE在内的右心内膜炎或MRSA菌血症，达托霉素及万古霉素／庆大霉素可以两者择一使用。

Yang等［12］报道9例肝脓肿并发SPE全部给予第2～3代头孢菌素或碳青霉烯联合或不联合氨基糖甙类及（或）甲硝唑，6例存活。Lee等［6］报道除抗菌疗法之外，采用放射学或外科手术治疗栓子原发灶，6例肺外感染灶引流，其中猪尾（形）导管引流肝脓肿和大腿蜂窝织炎。

除了抗生素及外科引流治疗外周脓肿，其他外科手术还包括肺切除（楔形），胸腔镜剥脱术，下腔静脉阻断、静脉切除，如切除由于Lemierre综合征所致栓塞的颈静脉。如果原发感染是感染性心内膜炎，少数病患可能有心内膜炎手术的适应证，如心瓣膜功能不全造成心脏衰竭、人工心瓣膜受感染或持续存在菌血症，或是少数病患并发的脓胸无法单纯以胸管引流治疗时，仍可能需要以手术治疗感染性心内膜炎或脓胸［5］。

总之，早期诊断、更有效抗生素治疗至少4周以上、外科治疗的改进和支持疗法，多数SPE患者的预后良好［5］。白血病或淋巴瘤真菌栓子所致的SPE仅有少量文献报道［7，17］，相关治疗并没有提及，因此白血病的SPE治疗与预后有待进一步探讨。

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