论临床实习病区教学与医学生能力培养

罗维贵

(右江民族医学院附属医院呼吸内科,广西 百色 533000 E-mail:luoweiguiluo@163.com)

临床实习是医学生的丰羽期,临床病区教学是培养医学生实践能力的实施场所,是医学生实现理论转化为实践能力和吸收临床经验的重要基地,临床病区教学环境、多元化教学模式、教学理念、医学生自身因素,伴随就业、公考等一系列复杂问题,均影响医学生医学实践能力的培养,针对这一错综复杂现实问题,如何消除这些不利因素,已成为当前临床医学教育工作者面临的重要课题,笔者就此作出如下浅见。

1 临床病区教学模式对医学生实践能力培养的影响

1.1 传统的教学模式对医学生实践能力培养的影响 医学本科教学的传统教学方法是将临床实习安排在校学习的最后一年,在这一阶段是医学生把课堂所学的理论知识转化为实践能力,提高技能的关键阶段,医学是一门实践性很强的学科,临床实践教学是医学教育的重要环节,直接决定着医学人才的培养质量[1],在这一阶段,医学生在学校首先进行一些培训,然后由学校分配到预定的教学医院,在教学管理部门的调配下进入病区实习,由病区教学组长指定跟所带教老师完成临床工作任务,从中获取实践技能、经验及相关知识,再轮转另一科室,类此循环,该方法医学生在一病区里往往是从一师而终,获得知识相对较局限,不能充分发挥才智潜能,所在病区实习时间有限,所见病种不全,相关操作技能易缺项,不能全面系统地撑握病区的教学资源,存在学习缺角。

临床带教老师的传统带教方法对医学生实习质量存在诸多的影响因素,临床实习带教老师存在不同程度的问题,是现阶段临床实习中较为普遍的问题,许多医院临床带教师资力量相对薄弱,拥有带教资质人员不足;而在大型医院很多带教老师虽然在学历、职称上达到要求,临床经验也丰富,但医院业务量大,因工作繁忙,无法抽身为学生仔细讲解,经验知识传授不足;另一部分带教老师缺乏临床带教经验,甚至有一部分教师缺乏带教意识,只知道让实习生开检验单、写口头性机械医嘱、打杂等,教师形成任务式教学,学生也成为走过场式的学习,医学生达不到掌握基本操作技能、建立基本临床思维能力、培养分析问题、解决问题的能力。

1.2 医学生自身素质与转换认识对医学生实践能力培养的影响 临床实习是医学生进行最重要的综合临床训练的一个阶段,是理论转变实践及理论与实践相结合的过程,是医学生从课堂走向临床的一个重大转折,除影响医学生临床实习的外部因素,其自身也存在众多相关因素,当从理论到实践、从理性到感性、从动脑到动手的转换时,部分学生未能及时适应,有的目标不明任务不清,有的医学生自身从单纯的学校课堂到复杂的医院,学习内容、方式、方法、环境、对象,都发生了变化,从享有服务变为服务人,思想缺乏准备和没有充分认识要把自己培养具有创新精神和丰富实践能力的高级医学人才的要求,学习如走马观花,不能真正进入角色,相当部分实习生缺乏吃苦耐劳、勤奋好学的精神。他们对临床实习缺乏兴趣,不积极主动学习、思考。部分医学生不了解患者的心理状况和心理需求,在医患沟通技巧上缺乏心理准备及应对策略,与病人的交往中普遍存在自信心不足、紧张、焦虑、茫然等状态,不能妥善处理与患者的关系,处于被动状态,检查时病人不合作,影响了实践能力的提高。部分医学生的懒惰陋习在学习不顺畅时易持续存在,在校园注重对理论知识的学习,但动手机会少,技能生疏,能力较差,对于复杂的医疗环境不知所措,畏惧、顾虑重重,更怕承担医疗风险而束手束脚,从而影响实践能力的培养。

临床实习是医学生掌握本领起始阶段,是对将来所从事的临床工作或教学工作水平均产生极大影响的阶段,决定着人生所从事本专业工作起点的高低,所以要求医学生到最后的一年,医学生的思想、理念、行为、表现都要顺应场所与观念的改变,在这关键的阶段医学生要面临着学习、实践、考研、公考与就业,是人生必须面对的一个重要转折性抉择,否则实践能力的培养将受影响。

1.3 病区教学安排与医学生认识偏差对医学生实践能力培养的影响 医学生实践能力培养的教学安排均在大学学习的最后阶段,医院的教学部或教学科是负责管理和分配学生的机构,调配学生在不同科室和病区的轮转,在专科专业上合理调配时间与人员,做到严谨科学,合情合理,平衡每个学科,细化每个专业,安排学生既不扎堆,又不遗漏缺角,学生所经科室轮转合理流畅,所学到的知识全面,又能兼顾深度,但在当前日趋严峻的就业竞争形势和考研热潮及意向用人单位许给意向就业专科等因素的影响下,部分学生由于学习安排的欠缺和思想认识上存在偏差,初入临床病区就偏重取向的专科,众多学生在临床实践过程都期望大势趋于先内科后外科,部分学生以自己的喜好而所学,从自我今后的岗位为导学,认为对自己重要的就加予重视,其他能忽视的便应付,以自己主观、态度、兴趣、取向等来主导实习,没有全面、系统地学习,结果导致对一些专科领或的基本知识和基本操作技能不熟悉不掌握,影响实践经验和实践能力的培养。

1.4 教学安排与医学生就业的矛盾关系对医学生实践能力培养的影响 医学院校对培养医学生的实践能力教学安排,是根据教学资源和教学附属医院及教学基地分布特点而分流学生实习,目前学生需分散实习是符合绝大多数医学院校的校情和切合实际的教学模式,但很难统一集中参与各种供需见面招聘会,面对国家的自主择业制度与政策,学生在应聘必需被动随用人单位招聘的时间和地点转动,为招揽人才,多数用人单位从每年的秋季就开始招聘,各地人才交流会、招聘会、就业供需见面会、各用人单位陆陆续续开展各种应试面试,有就业压力的学生不得不耗费大量的精力和时间在各种形式招聘应试,在该时期正是重点培养医学生实践能力的重要阶段,也是学习和掌握重要临床技能的关键阶段,医学生一方面要在学业上有所建树,学有所成,掌握本领;另一方面又要忙于投简历、应聘、考试、面试,在该时期,医学生很难在临床病区做到专心致志地实习,实习生排班时常中断、学习与实践操作机会时常错失,带教老师往往出于同情心和仁爱心,也只能放松对学生的要求,目的是成全学生就业,毕竟就业问题依然是医学生面对的重大人生问题,是影响人生事业和决定一生发展的关键问题。因此,在教学安排与就业上存在的矛盾,眼下很难做到两全其美,这一社会问题对医学生实践能力培养有着负面的影响。

1.5 新教学模式对医学生实践能力培养的影响 多年来,绝大多数医院病区临床教学的模式变化不大,总体的教学目标倾向于有助医学生通过国家执业医师考试、拥有相关的医学理论知识,掌握好基本的操作技能、获得带教老师传授的部分临床经验,依次轮转病区至实习结束而完成学业。这种模式关键是在内涵建设,通过改革、创新,丰富内涵。具体表现在常规带教下,必须拥有诊疗的数量,获得技能操作的质与量,可尝试带教模式从一带一加灵活群带,这样学生诊疗过的病种更全,病区技能模型操练合格再实战,常规教学查房和讲课,并行病例示教与讨论,重视在实践中传授技能与经验,将前沿理论动态理论融技能中传教,善于充分利用患者为实例,实施责任性实战教学方法,增加学生运用所学知识解决实际问题的机会,强化学生技能训练,帮助学生积累经验,引导学生养成从科学证据入手并尊重患者和家属意愿而决定诊疗方案的临床思维习惯和方法,让学生系统地掌握病区病种知识与诊疗技能,将单一循环式常规带教方式变为多元化创新模式培养医学生实践能力。

医学是一门高度实践性的学科,医学生实践能力的培养是高等医学教育的精髓,也是医学教育改革的重点[2],临床实习带教创新意识的高低,直接决定临床实践教学的效果,在带教中既要善于将知识与技能传授,又要给医学生自我发挥的空间,培养他们的诊断思维、潜在的思考、质疑、发现问题和解决问题的能力,在临床工作中因人施教,采取灵活多变的方法,提高医学生的临床思维、动手和吸取知识能力,让学生变被动为主动,积极参与临床医疗工作从中学习,带教老师要善于运用讨论式、启发式、答辩式、问题式教学法,逐步培养他们的创新精神和实践能力,通过对患者诊治过程来提高医学生诊疗水平,提高实践技能。

2 临床病区医患关系对医学生实践能力培养的影响

2.1 医患和谐关系对医学生实践能力培养的影响 在临床病区医生与病人及其亲属之间的有效沟通是临床工作的重要部分,正确处理医患关系,是医学教育的重要组成部分,是临床医学生在实习过程面对的一个极其重要而又复杂的医学问题,是贯穿整个临床实践过程,是培养医学生良好医德医风,巩固专业理论基础知识和提高临床操作基本技能的重要问题。医学生共同参与老师进行有效医患沟通,用亲切的语言、温和态度,如实坦诚地把病情和诊疗计划及实施细节,告知患者或家属,对诊疗过程可能出现问题,推心置腹地交流,尊重患者及家属的主观意愿,取得患者配合诊治,医患关系和谐、融洽,患者依从性高,医学生才能赢得更多的诊疗机会,取得更多的动手机会,通过实际诊治操作有效地提高临床实践能力。与此同时,推动学生积极努力学习,要求医学生在临床实习过程中,应自身加强培养综合观察病人的能力和临床诊治思维能力,加深对临床医学理论和诊疗指南的掌握,熟悉各种医疗工作方法,系统掌握临床技能,提高临床实践能力。

2.2 医患矛盾冲突对医学生实践能力培养的影响 在临床病区里,医患矛盾冲突对当前临床医学生产生了极大的负面影响,医闹、医疗纠纷、患方的无理投诉与人身攻击,对医务人员的残害,许多临床医学生常耳闻目睹,看在眼里,痛在心里,伤在脑里,媒体对医疗报道的错误导向,不和谐的医疗社会环境,在自己将来的职业生涯投下阴影。正确引导医学生如何面对当今社会特定环境下的不安宁的医疗大环镜,是当前政治思想工作和伦理教育及人文教育要面对的问题,同时进行法律法规教育,而这些知识在医学生实习期间没有专设课程,临床病区教学中只是渗透性地附带教育。法律法规对医疗活动的规定越来越严,医院为避免医疗纠纷的发生,减少实习学生对一些常规体检、一般检查和操作的机会,客观上影响了临床教学的质量。医学生遇到医患冲突或医闹更多的表现是无所适从、恐惧、惊慌,这无疑对医学生实习带来冲击,学生的学习会束手束脚,部分学生怕惹到麻烦和事端,尽量违避日常的诊疗工作,甚至连基本的问诊和体格检查都躲避,这就减少了医学生案例诊疗的积累,降低技能操作频次。目前临床教学与临床医疗之间的矛盾日益突出,随着病人自我保护意识逐渐地增强,病人拒绝或不配合,使临床实践教学处于尴尬境地,增加了学生临床技能操作的难度,制约了临床实践教学,尽管医疗单位倡导通过提高医疗质量和医疗安全,加强医疗服务,提高疗效来换取患者依从性,但是并不能改变社会医疗风气的现状,医患矛盾的冲突依然是严重阻碍医学生实践能力培养的重要因素。

3 临床病区医者关系对医学生实践能力培养的影响

3.1 师生关系对医学生实践能力培养的影响 病区临床教学是培养医学生实践能力的小基地,又是一个复杂的环镜,在和谐的环镜、轻松又活跃的学习氛围,是医学生实践能力培养的良好场所,尊师敬长,往往能获得更多真传,在临床医学实践能力培养中起到举足轻重的作用,能逐步学会与同事之间的相互学习和团队协作精神,能够培养医学生的正确工作方法和积极向上的人生观,能够提升医学生实践能力,能够推动医学生医学人文教育培养与医学技能的进步,既是医学生发扬医学实践能力的传承,又是医学技术创新与开拓的继承。医学生获得老师无私传授大量的知识和经验的同时,老师也在传授知识和经验过程中获得启迪,成为未来能够积极推动医学的发展的积极力量,因此,针对教学医院、带教教师和实习学生存在的问题,要优化教学实践体系,加强教学基地建设[3],处理好师生关系,对培养医学生的实践能力具有极为重要的意义。

3.2 临床病区的和谐性对培养医学生实践能力具有积极作用临床病区内部医务及工作人员的和谐性与良好的协调管理对医学生实践能力的培养具有良好的促进作用,良好的入科教育和融恰的氛围能使医学生尽快地进入实习医生的角色,包容、关怀、和谐、轻松的氛围所构建的教学平台,能产生积极向上的亲和力和凝聚力,能够提升实习生的自信度,可开启学生的潜能,激发主动积极学习的兴趣。在临床病区不管是医生还是护士或工作人员均对进入病区实习的学生有影响,这些病区里的元老往往会以主人自居,学生则认为自己是外来者或过客,或多或少会产生自卑心理,这些元老的行为和言语与态度,对实习医生可起到正面或负面的作用,亲切的语言和谒的态度,关爱的举动,能够创造轻松活跃气氛,可消除学生的自卑,激励他们奋发的学习劲头,既可培养他们为人处世方法和道德情操,又能激发他们主动学习和积极的工作热情,以舒畅喜悦的心情去完成每一项工作,既可做好工作又可活跃和感染病区的医务人员,可极大地提高病区的工作效率,能更好地帮助他们掌握工作方法与经验,对提高他们的的实践能力起到最大效果,所以,医护学三者和谐性与工作协调性对医学生实践能力培养产生积极的推动作用,对医学生实践能力培养具有重要的意义。

总之,在病区临床实习教学,影响医学生实践能力培养存在众多的因素,传统的教学模式缺乏灵活与创新,医学生的自身素质限制自我发展,约束着自己的潜能,管理欠缺与学生认识的偏差僵化了自身理念发展与突破,复杂的学习环镜导致迷茫,紧张又繁重的学习伴随就业的压力与困惑,这些诸多因素既有社会性又有自身的特殊性,在当前医改形势多变和医学教育快速发展、人事就业改革变化、信息与知识社会迅速发展的时代,临床医学生教育与就业走向都面临着新的挑战,医学生实践能力的培养,更加需要不断地探讨、改革、摸索、推进,才能培养出符合时代要求的高级医学人才,更好地服务于社会。

[1]樊国康.新《规定》背景下加强临床实践教学工作的思考[J].中国高等医学教育,2010(2):106-107.

[2]王长青,季晓辉.融创新精神于实践教学,注重医学生应用能力培养[J].中国高等教育,2005(3):51-52.

[3]李荣梅,孙慧哲,李继,等.医学生临床实践能力培养途径的思考与实践[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(5):514-515.