25例创伤性膈疝的诊治

田琼香

25例创伤性膈疝的诊治

田琼香

（宣威市第一人民医院外科，云南宣威655400）

创伤性膈疝；诊断；治疗

创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。近年来，随着工农业生产的发展，其发生率有增多趋势，现就我院2003年5月～2010年12月收治的25例创伤性膈疝的诊治经验总结分析如下。

临床资料本组男17例，女8例，年龄14～78岁，急诊入院23例，伤后13个月和26个月各1例，左侧膈疝22例，右侧膈疝3例，闭合性膈疝21例，开放性4例。术前确诊14例，误诊11例，疝入胸腔脏器依次为胃11例，大网膜7例，横结肠4例，小肠1例，肝脏2例。

临床表现：入院时腹痛23例，有腹膜刺激征15例，液气胸8例，有胸痛、呼吸困难6例。常规体检+胸片检查后确诊10例，CT确诊3例，钡餐透视确诊1例，手术探查确诊11例。

治疗方法创伤性膈疝一经确诊就尽早手术治疗。全组除均以膈肌修补术为主外，即膈肌破口均予7号丝线直接缝合修补膈肌，同时处理胸、腹腔内损伤脏器。其中经腹切口18例，胸部切口4例，胸腹联合切口3例。

结果25例病人经手术治疗，全部治愈。所有病例均经1年的随访，无膈疝再次复发，手术切口裂开、感染等并发症。

讨论创伤性膈疝往往是多脏器损伤的一部分，症状体征复杂，其临床表现缺乏特殊性，早期易被其他合并伤的症状和体征所掩盖[1]，且发病率不高，占胸外伤的0.8%～2.5%，占胸腹联合伤的4.5%[2]，容易造成误诊。治疗过程中临床医师常常只注意呼吸、循环及消化系统的临床表现，满足于腹部脏器损伤、血气胸等诊断，忽视了膈疝存在的可能。因此，对每1个就诊的胸腹部创伤患者都应想到创伤性膈疝的可能。由于右侧膈肌受肝的缓冲保护作用，外伤性膈疝多发生于左侧。钝性伤中膈肌损伤为间接性损伤，疝裂口多在10cm以上且不整齐，锐器伤膈肌为直接损伤所致，膈肌裂口一般小于2cm[3]。在临床工作中，详细了解受伤原因、部位及作用力方向，是早期诊断的关键，同时借助各项检查如：X-线、B超、CT，MRI，但X-线检查最为重要。疝入的脏器越多，X-线的征象越明显，故必须对患者行动态观察，在观察过程中若下胸部创伤后出现下胸部疼痛伴上腹部疼痛或上腹部外伤疼痛伴下胸部疼痛，患者出现呼吸困难、腹膜炎、休克等体征应考虑创伤性膈疝的可能。

创伤性膈疝一旦明确诊断应尽早手术治疗，对不能耐受手术者，应在抗休克的同时急诊手术，在决定手术治疗时，必须考虑到剖胸或剖腹的指征及先后顺序。原则上必须先处理胸外伤，行胸腔闭式引流，若有心包填塞及胸腔内大出血（≥20ml/h）或凝有气管、食管损伤，应紧急行剖胸探查。但是创伤性膈疝破裂中腹腔脏器受损的机会多，故多数膈疝需经剖腹手术。经腹既可以修补膈肌，又可以检查腹内脏器，对于右侧膈疝，应经胸手术，需要探查或处理腹腔脏器者，再作腹部切口，尽量避免胸腹联合切口。

总之，创伤性膈疝的症状和体征随膈肌裂口大小、部位及疝入脏器的多少和病程不同，其出现早晚及轻重各有差异。为防止漏诊、误诊或延误诊断，临床医师在诊治过程中要细心和勤于观察病情，从复杂的临床表现中发现对该病诊断的指导性线索，提高对本病的警觉性，结合胸腹部创伤史、临床特点和有关辅助检查，多能作出诊断，让患者得到合理、有效的治疗。

［1］刘兴锋，左福贵，郭晓荣.急性创伤性膈疝20例，诊治体会[J]．中华外科杂志，2004，10:368.

［2］徐文怀，陈如法.危重急症的诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，1997:491-497.

［3］王灿，张平，高云瀚.92例胸腹联合伤临床分析[J]中华创伤杂志，2003，19:365-367.

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1006-4141（2012）04-0412-02

2012－03－07

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田琼香（1976～）女，主治医师，1999年毕业于大理医学院，临床医学本科，从事普外科工作12年。