鼻内镜下治疗难治性鼻出血178例

侯亚丽

（云南省第二人民医院 耳鼻喉科，云南 昆明 650021）

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，对一些鼻出血病人在常规鼻镜下检查，未发现出血部位，经鼻腔凡士林纱条填塞后，又难达到止血效果，称之为难治性鼻出血。我科采用鼻内镜引导下，在出血点周围做“#”形切口，或切除出血部位组织，伴凡士林纱条填塞治疗，自2008～2010年，治疗难治性鼻出血178例，取得了很好的效果，现报告如下。

临床资料 2008～2010年，我科治疗了难治性鼻出血178例，男116例，女62例，年龄41～85岁，178例患者中均为反复鼻腔大出血，并经过2次以上前鼻孔填塞无效者，其中2例曾行“颈外动脉结扎术”，5例曾行“翼腭窝封闭术”，1例曾行“血管介入治疗”。合并高血压92例次，糖尿病33例次，心脏病2例次，所有病人均排除外伤、手术、血液系统疾病及鼻窦恶性肿瘤。

手术方法 合并高血压及糖尿病者积极控制血压和血糖，所有患者均在凡士林纱条填塞后48～72h，在手术室进行治疗。患者取仰卧位，取尽鼻腔内填塞物，吸尽鼻腔分泌物及血凝块。用丁卡因肾上腺素棉片表面麻醉于患者鼻腔粘膜，在鼻内镜的引导下，由前向后，由上向下，同时用吸引器吸血，寻找出血点，仔细检查出血来源，发现鼻中隔后端出血48例，鼻中隔上部出血27例，下鼻道及下鼻甲后端35例，嗅裂37例，中鼻道及中鼻甲29例，后鼻孔边缘2例。

明确出血点后，在其周围用2%利多卡因5ml+0.1%肾上腺素3滴做浸润麻醉，再于出血点周围做“#”形切口，深达骨质，对于出血点粘膜或血管突起较明显的直接将出血组织切除，创面用凡士林纱条压迫填塞，48～72h后取出。给予静脉滴注抗生素预防感染及对症治疗，疗效评定标准：以治疗后随诊2月内未再发生鼻出血作为治愈标准[1]。

结 果 本组173例患者在取出全部填塞纱条后，未再出现活动性出血，5例取出凡士林纱条后，鼻腔仍有少许出血，从新局部填塞凡士林纱条48h后，4例出血停止，其中1例再次行双侧前鼻孔压迫填塞后，出血停止。全部随访2月，未再出现鼻出血。

讨 论 难治性鼻出血多为动脉性出血[2]，动脉性鼻出血在临床上常规纱条填塞止血，往往不易控制，尤其是老年鼻出血患者，出血部位常在鼻中隔后部的动脉[3]，常常合并高血压，糖尿病，心脏病等疾病，由于动脉硬化及血管弹性差及对收缩血管药物的反应差，或伴有鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲等结构异常，因而更易反复发生鼻腔出血[4]；鼻出血病人关键是准确地找到出血部位，难治性鼻出血原发出血点多位于鼻中隔后部及下鼻道后端[5]，部位较隐匿而不易发现，处理恰当能迅速止血，处理不当可能因反复填塞致频繁出血，造成患者更多痛苦，甚至危及生命，目前对鼻出血的治疗措施较多，鼻内镜下操作具有视野清晰，可多角度观察的优点，在鼻腔充分麻醉及收敛后，易在直视下找到鼻腔出血点[6]。在出血点周围做切口或切除出血组织，以破坏出血点组织，创面用凡士林纱条压迫填塞，使血管封闭而达到止血目的。

总结经验教训：①在这178例患者中，有一男性，48岁，无高血压，糖尿病，左侧鼻腔反复出血，于2011年6月急诊收住我科，住院期间曾先后两次行“后鼻孔填塞术”，行“血管介入治疗”及“左侧颈外动脉结扎术”，后出血停止，伤口愈合后给予出院，两个月后左侧鼻腔出血再发，鼻内镜下检查，未找到明确出血点，仅在左下鼻甲后端见黏膜色暗红，局部组织稍突起，给行“#”形划痕后，用凡士林纱条压迫填塞，48～72h取出纱条后，出血再发，再次在鼻内镜引导下，将下鼻甲后端突起组织切除后，用凡士林纱条压迫填塞，按时取出纱条后鼻腔止血，随访至今出血未再发生。②对于在鼻内镜下未找到明确出血点，而在鼻中隔后部或下鼻道，下鼻甲后端等易出血区有可疑点，也要破坏可疑组织，才能达到止血目的。

[1]兰龙江.鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗后鼻孔出血[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008,14（2）：146-147.

[2]杨大章，程靖宇，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362.

[3]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，全国高等学校教材.第7版：45.

[4]姚书霞，张旭东.老年鼻出血78例诊治体会[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（8）：687-688.

[5]沈峰，杜建新.鼻内镜下等离子凝固治疗顽固性鼻出血89例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（3）：177.

[6]石达，刘长益，胡波，等.鼻内镜下电凝止血治疗鼻后部出血59例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（5）：321.