儿科住院医师规范化培训存在的问题和思考

熊 菲，杨 凡

（四川大学 华西第二医院儿科，四川 成都 610041）

2012年中国新闻网发布消息：曾是中国儿科人才培养重要摇篮的上海交通大学医学院从2012年起将重设全日制本科“临床医学儿科专业方向”，并打通“本硕连读”的教学途径。这一消息的公布无疑为儿科医师的培养注入了一剂强心针。1998年教育部为了拓宽专业面，将儿科专业作为调整专业，自1999年开始，中国内地医学院校陆续撤销了儿科学专业，事实上这也切断了儿科医师的稳定来源。所以，目前儿科医师的主要来源，一是临床医学专业本科毕业后的学生，二是经过儿科学专业硕士、博士培养，三是其他临床医学的二、三级学科的硕士、博士，由于寻找工作困难而无奈来儿科就业。虽然1993年卫生部颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，并相继在16个省市、19所高校、100家医院、1，112个基地进行试点［1］，但由于儿科住院医师规范化培养的对象水平层次差异大，因此在目前的培训制度上仍存在一些问题，急需解决。

1 临床住院医师规范化培训与本科教学的衔接

儿科不是成人内科的缩影，而是具有其独特的学科特点。儿科覆盖医学的全部学科，需要全面的技术支持。由于儿童不能准确表达自己的病理特征和主观感觉，因此这一学科存在更高的医疗风险，儿科医生必须具备更好的观察力、沟通能力和更为精湛的医疗技术。由于目前我国儿科医生面对高医疗风险、高负荷工作和与之不相适应的劳动报酬等原因，加之儿科专业取消后，致使近年来儿科医生数量增加缓慢，且流失现象日渐严重。据2010年中国医师协会儿科医师分会统计数据显示，近15年来，我国儿科医师仅增加了5，000名，特别是近几年，儿科医师的增加更是处于停滞状态。我国儿童人口数与儿科医师数的比值与发达国家存在很大差距，在美国，0.61亿的0－14岁儿童拥有8.3万名儿科医师，相当于每1千名儿童拥有1.36名儿科医师。然而，在中国，2.67亿的0－14岁儿童却只有6.2万名儿科医师，相当于每1千名儿童仅有0.26名儿科医师。按1∶1000的比例估算，儿科专业医师缺口逾20万名。即使将目标减半，未来10年，每年需要增加1万名儿科医师。但就目前我国儿科医师的培养制度来看，每年仅能培养出1，800名左右的儿科医生，这远远不能满足需求。因此，现在急需建立儿科医生培养的长期机制，应该构建一个综合的学科体系，为学生提供完整的、全面的医学教育，而不是照搬基于成人的医学体系。

虽然儿科住院医师规范化培训能为这一学科输送后备力量，但目前这一培训的对象往往是临床医学专业本科毕业后的学生，这些学生在本科阶段的儿科学教学安排远远少于原儿科学专业，只具备最初级的儿科知识，如果想从事儿科专业，只有在念完5年的基础医学后再到儿科培训基地进行为期3年的专业学习才能成为一名合格的儿科医生，这就是说，近乎十年的时间才能培养出一名儿科医生，这显然不能满足现在我国对儿科医生的需求。而对于儿科专业的本科生，由于在本科学习阶段接受了儿科系统专业的培训，对儿科专科培训掌握快，技术水平提高快，对加快儿科医生的培养起到关键作用，因此儿科专业本科、七年制、八年制研究生培养是充实、提高儿科医师质量的有效途径，要与规范化培训做到良好的衔接和补充。

2 临床住院医师规范化培训制度的完善

当前形势下要着力培养高质量的儿科医师，主要的发展方向应该是完善住院医师培养制度。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是年轻医师成长中不可逾越的培养阶段，制定完善的培训制度以满足儿童医疗工作的需求。以四川大学华西第二医院为例，2004年开始接收第一批儿科住院医师规范化培训，发展初期招收学员较少，无论学员的来源和教育程度如何均实行5年制的培训方式，由于没有进行分阶段培训，缺乏侧重点，导致本科学员对亚专科知识技能的掌握不足，儿科专业的硕士和博士又没有得到科研能力的进一步提升，培训成效不理想。自2006年开始我院调整培训机制，实施“3＋X”模式，第一阶段的培训重点是二级学科的基础培训，目的是使住院医师掌握二级学科基础理论、基本知识、基本技能，即前3年普通专科轮转，每名住院医师必须轮转儿科的各个亚专业，且必须保证每个专业的轮转时间，同时还安排辅助科室轮转，但对于儿科专业的硕士和博士生在专科轮转时更强调了亚专业的临床实践和科研能力的培养和训练，这也为不同教育水平的学员在更为合理的培训时间里提供了实践机会。“X”为亚专业定向培训阶段，培训时间2－3年，培训方式以参加本亚专科临床实践为主，必须到专科门诊、急诊、病室和相关部门训练，担任总住院医师半年，在第二阶段的培训中更利于学员对亚专业技能的掌握，科研能力得到提高，也有利于自己职业生涯的规划。

另外，住院医师培训教师是住院医师职业生涯的领路人，是影响培训质量的重要因素之一，加强师资队伍建设是培训质量的保证［2］。以我院为例，培训教师往往是在一线临床工作的上级医师，虽然从学历结构、职称结构、专业技术水平和教学水平都足以满足培训要求，但以我院儿科平均年门急诊量为40余万人次、年住院近2万人次的规模，而且疑难危重病例所占比例较高，本院医师不管是临床工作任务，还是科研、教学任务都很重，分身乏力，这势必会影响主动教学的积极性和培训质量。为带教师资开展培训可以提升教学理念、丰富教学方法、增强教学能力，但如何加强对带教师资的培训，如何在繁忙的临床工作中提高教学积极性等都是相关职能管理部分需要思考和解决的问题。

儿科住院医师规范化培训工作是一项长期、艰巨的任务，它是促进医院发展的战略措施，也是储备儿科人才、推动儿科学发展的重要举措之一。为确保培训工作的质量，应做到统一管理，落实相关责任制，由相关部门负责统一编排轮转计划，明确培养要求、落实培训流程，统一量化考核指标，如目前国外采用客观结构化临 床 考 试 （objective structured clinical examination，OSCE）模式作为考核指标之一［3］，建立严格的奖惩制度，改革人事分配、晋升制度。做好此项工作需要医院各个部门之间相互联系、彼此沟通、相互监督，将培训、考核、奖惩工作严格落到实处，如此才能真正体现严谨性、公平性和发挥其激励作用［4］。

3 扩展儿科住院医师规范化培训人才的输出途径

目前国内儿童专科医院不足全国医院总数的1%。一方面，儿科服务和就诊人数的需求大幅攀升；另一方面，综合性医院儿科却在不断萎缩，有些医院甚至撤销了儿科，这也是导致儿科医师就业困难的一大原因，片面追求经济效益是导致这种现象的原因之一。“风险高、工作累、收入低”是目前儿科医生的真实写照。虽然儿科对医生的技术能力要求非常高，但儿科医生的收入在综合医院医生收入中却是低的，儿科医生的逐渐流失已是目前各综合性医院的普遍现象。长期以来儿科不受重视的现状又形成恶性循环，导致儿科专业医师培养不足、流失严重、队伍总量不足、结构不合理，难以完成正常门诊和病房治疗工作。目前住院医师规范化培训为儿科专科医师的培训提供了良好的平台，但输送人才的途径受阻，最终仍会导致这一培训制度的缺陷。我国卫生部已将儿科医师作为急需紧缺专门人才纳入《医药卫生中长期人才发展规划（2011－2020年）》。面对医疗需求快速增长的儿科医疗市场，医疗主管部门应了解儿科住院医师的职业现状，制定合理的政策吸引和培养一支优秀的儿科医师队伍来充实儿科医疗资源。因此在开展规范化培训的同时需要强调综合性医院儿科的公益性，不能单以经济指标来衡量儿科的价值，尤其在综合医院中要保护、发展儿科，增加儿科编制规模，制定合理的分配机制，通过加强医院文化建设来提高医师的价值观，努力提高儿科医师职业现状满意度，为人才输送途径奠定基础［5］，另外如果在保证培训质量的前提下，把儿科发展较好的综合医院也作为培训基地的话，不仅可以缓解专科医院的压力，也方便毕业生尽快熟悉综合医院的环境和特点，开展临床工作也更顺利。

与欧美等医学技术发达国家的住院医师培训工作相比，我国的住院医师培训工作开展较晚，存在许多问题，加之儿科专业的特殊性，目前仍缺乏一套权威、统一、科学的规范化培训及考核方案，因此，各培训基地还需要不断摸索，不断改进，在规范化儿科医生培训的同时，还应对现有的儿科医生加强职业规划，持续开展继续医学教育，提高其执业水平。

［1］胡 鹏，胡 波，鹿 玲，等.儿科住院医师规范化培训的核心制度建设［J］.医学与哲学（临床决策论坛版），2011，32（3）：69－70.

［2］邹鹿鸣，鲍 勇，单 炯，等.加强儿科住院医师规范化培训师资建设的探讨［J］.中国医院，2011，15（8）：33－35.

［3］Junger J，Schafer S，Roth C，et al.Effects of basic clinical skills training on objective structured clinical examination performance［J］.Med Educ，2005（39）：1015－1020.

［4］王可为，汤请波，祝益民，等.儿科住院医师规范化培训实践与探索［J］.中国卫生人才，2011（11）：70－71.

［5］王丽霞，申昆玲，范茂槐.试论儿科专科医师培养模式问题及对策［J］.中华医院管理杂志，2005，21（9）：605－607.