提高临床医学生实践能力的思考

辛 颖，李 冲，刘晓菊

（兰州大学 第一临床医学院，甘肃 兰州 730000）

随着社会的进步和人民生活水平的提高，人们的健康意识日益增强，人民群众对医疗卫生水平的要求也越来越高，为了实现医疗卫生事业的发展能够进一步满足人民群众对健康水平的要求，培养优秀的医学人才是高等医学院校义不容辞的使命，也是医学高校人才培养的目标。众所周知，医学是实践性很强的学科，合格的医学生，不仅要掌握扎实的医学理论知识，同时，必须要具备较强的临床实践能力。医学生实践能力的培养是医学教育的重要环节，实践教学质量是评判医学教学质量的关键内容。1998年，世界医学教育联合会就推出《全球医学教育标准》，1999年，国际医学教育专门委员会又推出《全球医学教育最低基本要求》，2008年，我国《本科医学教育标准》颁布，临床技能是其最基本的要求之一和核心内容。因此，要提高临床医学生的培养质量，必须要注重临床医学生实践能力的培养。

近些年来，随着国际化交流日益广泛，我国也汲取了国外一些好的医学教育理念和教学方法，一些医学院校在管理体制、运行机制、人才培养、教学方式等方面做了大胆的改革和探索，取得了明显的成效。然而，总体来看，我国医学生的临床实践能力不强是一个不争的事实。教育部部长袁贵仁在2011年底的《全国医学教育改革工作会议上的讲话》中就指出，“实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重‘短板’”。为了逐渐补足这一“短板”，作为一名医学教育管理者，现结合实际工作，谈以下几点思考。

1 理顺四种关系

20世纪90年代后期，我国高等医学教育管理体制进行了大的改革，一批医学院校与综合性大学合并，经过十几年的不断探索和实践，医学学科建设水平、科研能力、师资水平、学生综合素质等方面都有明显增强。部分高校在此过程中积累了丰富的经验，形成了各具特色的发展模式。人才培养作为高校最基本的任务之一，教学质量是关键。因此，在探索和实践的道路上，理顺机构、部门、人员的关系是保证教学质量的前提，是高等院校各项事业顺利发展的基础。对于医学教育而言，理顺以下四种关系是提高医学生培养质量的前提保障。

一是理顺学校与医学院（部、中心）的关系。合并后，我国部分综合性大学根据各自实际校情组建了医学院（部、中心），医学院（部、中心）是大学之下的二级管理实体，由大学统一管理，对医学各二级学院及附属医院教学、科研等工作进行协调管理。在这种管理体制下，要取得良好的成效，理顺大学与医学院（部、中心）的关系至关重要，明确各自职能和权限是关键，制定详实的管理办法和运行办法，处理好集权管理与分权管理、目标管理与过程管理的关系［1］。避免出现职权不清、扯皮推诿、医学院（部、中心）机构形同虚设的现象。只有理顺关系，才能更有利于发挥综合性大学的优势，有利于培养优秀医学人才，有利于医学科技创新和成果产出，较好的统筹医学教育资源。

二是理顺学校与附属医院的关系。作为高校的附属医院，始终要明确，教学是其主要职责，培养高素质的医疗人才是其重要使命，“医、教、研”三者并重，附属医院的各项工作都要以确保教学工作的顺利进行和教学质量为重。学校要给予医院一定的教师岗位，在政策制定、资金投入等方面要给予附属医院支持，只有将学校与附属医院关系理顺了，临床教学质量才能保证。

三是理顺各二级医学院与附属医院的关系。合并后，有些高校实行二级医学院（临床医学院）是附属医院本科教学、研究生培养、科研、学科建设的直接组织管理单位；有些高校实行院院合一的管理体制，即“一套人马、两块牌子”的管理体制。无论实行哪种管理体制，关键是要明确学院与医院之间的关系，明确各自职责，避免产生矛盾，而影响教学工作。

四是理顺医学各二级学院之间的关系。医学各二级学院都有各自的学科、专业、方向，各学科之间有着密切的联系。各学院在加强发展各自学科的同时，加强与其它医学学科、理科、文科、工科的交叉也很重要，学科之间的交叉融合有利于学科的发展。在这里，作者重点要说两个方面，一方面是基础和临床的关系，基础和临床无论是学科体系、教学规律，还是从学生培养方面，应是一个整体，基础医学院和临床医学院不应独立，合二为一成为一个学院，更有利于学科发展、教学完整性及学生的培养。从课程体系改革方面讲，基础课程和临床课程的交叉、衔接、融合，符合医学教育发展规律，更符合临床医学教学体系的完整性，也有利于实践课程、社会实践活动的开展；从学生管理方面讲，有利于学生的身心健康及组织管理。学生前两年半在基础医学院，后两年半到临床医学院（有的高校分为第一、第二、第n临床医学院），学生缺乏安定感和归属感。整合后，有利于对学生的管理和培养，实现最大化的资源共享，促进各项工作的发展。

2 改革实践课程体系

医学课程尤其是临床医学课程的设置要符合医学教育的规律和特点，传统的课程设置模式是基础课程＋临床专业课程＋临床实习，从时间分配上即为2.5＋1.5＋1（五年制）。医学生在早期的基础课程学习中，很少接触临床，临床与基础课程相互脱节，学生临床实践少，专业意识淡薄。因此，要提高学生实践能力，首当其冲要改革实践课程体系。

首先，要让学生早接触临床。从学生一入校就要注重培养他们的专业意识，注重实践能力的培养。一、二年级设置见习课，可进行床边观摩教学，并要求学生在前两学年，每年利用节假日到社区医院或乡、镇、县医院等医疗机构进行至少两周的临床见习。学院可以组织临床教师、专家对一、二年级的学生开设讲座。要求三、四年级的学生每年利用节假日进行至少两周的临床实习。同时，在一、二年级开设临床基本技能、医患沟通、人文社科、法律、伦理道德等方面的选修课，构架起基础与临床之间的桥梁。

其次，系统整合基础、临床课程。课程的设置要以人体系统为架构，以“系统为中心”模式代替“学科为中心”模式，对基础课程进行优化整合，理论课与实践课要合理结合，基础课与专业课要相互交融渗透，体现出基础教育中有临床，临床阶段有基础教育，要避免多学科重复并保证课程的系统化。

再次，提高实践课程质量。实践课程包括实验、见习、实习。对五年制临床医学专业，要把这三种实践课程贯穿始终。要编写或完善实践教学大纲，各研究所或教研室每学期前要系统培训实践课教师，增强其实践课教学理念，准确定位，根据实际掌握正确的教学方法。在软硬件方面教学管理部门要结合实践课内容做好充分的准备。

据了解，许多医学院校见习课质量普遍不高，临床医院对见习课不重视，没有明确的见习目标和内容，场地和师资不足，见习课只是在教室里简单地讲讲或重复课堂内容，或带学生走马观花的看看，达不到教学要求。见习课是将课堂上讲授的理论知识与临床实践相结合的桥梁，学生一般学习兴趣大，积极性高，印象深刻，要抓住学生的这一特点，因势利导，能够让学生走到病床边，进行床边教学，同时，也可与在模拟人身上进行操作训练相结合，加强学生实践能力的训练。另外，由于见习课教师大多为临床医生，为尽量避免教学与医疗工作相冲突，集中教师教学注意力，可以调整见习课时间，将见习课调整到下午和晚上进行，避开上午医疗工作高峰。要建立和培养一支优良的见习课教师队伍，保证教师的数量和质量，能够做到小班教学，保证见习课质量。

3 改革毕业考核方式

毕业考试是医学各专业教学大纲所要求的重要环节，是客观评价医学生临床综合素质的重要途径。传统的考核方式是闭卷笔试的考核方式，侧重于对学生知识记忆的考核，对学生的实践能力无法客观评价，传统考核方式的弊端日益凸显。许多高校对此进行了改革和实践，将对综合理论知识的考核和临床实践能力的考核结合起来，综合理论知识的考核主要采取闭卷笔试方式，侧重点由传统的知识点的考核转变为对案例的诊断，考查学生诊断分析能力。临床实践能力的考核主要采取客观结构化临床考试（OSCE）的模式，OSCE是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，也是一种对临床知识、技能、态度等综合能力进行评价的方法。考生通过一系列预先设计好的考站进行实践测试，测试内容包括：标准化病人（SP）、在医学模拟人身上进行实际操作、临床资料的采集、文献检索等。考站设置分长站、短站，时间从5分钟到20分钟不等。由主考人或标准化病人对考生进行评价。考站最少设置10个，学校可根据各自的教学大纲和教学需要增加站点，10个考站内容包括：考核学生的职业素质与医德医风、病史采集、体格检查、临床基本技能操作（包括无菌操作、吸氧、吸痰、插胃管、清创、换药、穿脱隔离衣等）、穿刺技术（包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）、手术基本操作、急救技术、妇产科操作技能、辅助检查结果分析、病例分析。相对于传统考核方式所存在的偶然性、变异性和主观性，OSCE更具有科学性、客观性、公正性和可操作性。对于OSCE，要注意题库内容的基础性和全面性，标准化病人的选拔和培训，考官对考核内容评分标准的把握，减少主观因素，以及对考核结果的综合的合理评价。

4 提高实习质量

临床实习是医学教育不可或缺的重要环节，其重要性不言而喻，实习质量是影响医学生的培养质量的重要因素，也是学生今后成为合格医生的基础。但近年来许多高等医学院校的实习情况并不容乐观，有社会因素的影响，也有管理制度等方面的原因。因此，要提高临床医学生实践能力，必须抓实习质量。

一要充分重视和加强实习前教育。医学生进点实习前，学院均会进行实习前教育，长则一个月，短则一天、半天，方式大多采取宣讲会、参观、交流座谈等形式，开展好的实习前教育会对临床实习起到积极的促进作用。让学生在思想上对临床实习有一个更高更全面的认识，能够正确定位自己，对相关的法律法规、实习医院基本情况、实习科室情况、实习内容、实习纪律等方面有一个全面的了解，让学生提前做好充分的准备，能够尽快融入到实习环境中［2］。同时，也会增强学生的自我防范意识，在思想上提高警惕，避免意外事故和医疗纠纷的发生。通过医德医风的教育，让学生牢固树立起救死扶伤、健康所系、性命相托的神圣使命感。

二要尽量缓解考研、就业对实习的影响。目前，考研、就业是影响实习质量的主要因素之一，近年来。就业形势严峻，用人单位对学历要求较高，考研、就业、实习时间又同时集中在最后一学年，因此，许多学生不能专心于实习，在这种情况下，学校、实习医院要双管齐下，引导学生正确定位，找准目标，不要盲目行动。学校要积极开展就业指导，医院要保持各方信息畅通，帮助学生了解清楚用人单位情况，避免学生浪费宝贵的时间。高校推免工作在每年9、10月份进行，学校应尽早开展相关工作，学院在学生综合测评、课程纯成绩计算排名等方面尽早公布，学生可以做到心中有数，尽早确定目标，避免盲目行动，保证实习质量。

三要制定完善的实习制度。严格带教教师和学生实习纪律，奖惩到位，将制度落到实处。既要有严明纪律，比如科室轮转制度、值班制度、交接班制度、请假制度等，同时也要合情合理，只要学生出示真实的凭据，可准予学生一定时间的病事假、考研假等，各高校应根据各自的实际情况制定相应的制度。

四要改革带教方式。我国医学生临床实习普遍实行的带教方式是学生按照轮转实习安排在医院主要科室进行轮转实习，随着医疗事业的迅速发展，学科划分越来越细，科室也日渐细化，学生到各科室实习的时间相对较短，教师和学生之间了解不深，交流较少，教师不能全面了解和掌握学生的整体情况，对学生的指导也只能限于皮毛，缺乏完整性和系统性。同时，管理部门对实习生的思想、生活、学习、实习等情况不能很好掌握，实习质量不能保证。目前，在部分高校实行的本科生临床实习导师制在提高实习质量方面具有积极的作用。导师制起源于19世纪牛津大学，最初被广泛运用于研究生教育，20世纪90年代，本科生导师制在我国开始实施。我国并不是照搬国外的培养方法，而是借鉴他们的因材施教和个性化培养的教育理念［3］。我国结合自身特点，在许多学科专业实施导师制，取得了不错的效果。临床实习中实行导师制，导师主要对所负责的1－2名学生在思想、学习、临床技能、医德医风、医患沟通、创新意识和科研能力等方面进行全面指导，帮助学生树立正确的世界观、人生观和价值观，及时帮助学生解决思想上的困惑和排除心理障碍；按照实习大纲中各项临床技能考核要求和实习出科临床技能考评标准严格培训实习生，向实习生传授临床工作中的诊疗思路、技能和学习方法；培养实习生高尚的医德医风、良好的心理素质、较强的爱伤观念，以及与病人沟通的技巧和能力；有计划地指导实习生阅读文献、撰写医学综述及适当地参加临床科研，培养实习生的创新意识和科研能力。导师和学生进行双向选择，在学生实习的一整学年中，学生无论轮转到哪个科室，导师定期要对学生进行指导、培训和考查，学生定期向教学管理部门递交由导师签署意见的带教指导记录表，教学管理部门定期召开实习生座谈会、导师座谈会，对导师制实行情况进行监督、评价，及时解决存在的问题，从而保证实习质量。

五要建立相应的绩效机制和奖惩措施。要树立“医、教”并重的指导思想，把教学工作作为附属医院中心工作之一，将教学工作纳入到绩效机制中，建立奖惩措施，健全教学管理制度并将其落到实处，严格监督评价体系，明确教师的责任和义务，把教学质量和教学成果作为其职称评聘、评奖评优、交流学习的重要条件，培养和建立一支教学热情高、教学水平高、综合素质高的临床教师队伍。

医学教育体制改革是我国医学教育面临的重要而紧迫的任务，每一位医学教育工作者都有着义不容辞的义务和责任，我们要认真领会并贯彻落实胡锦涛总书记在庆祝清华大学建校100周年大会上发表的重要讲话及袁贵仁部长在全国教育改革工作会议上的讲话精神，结合所在医学院校或实习医院的实际情况，深入调研，找准问题，分析问题，针对问题努力改革创新，通过不断实践，着力提高临床医学生的实践能力，为培养卓越的医学人才而不懈努力。

［1］吴启运.综合性大学医学教育管理模式的初步研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007（15）：1852－1854.

［2］郭小华，窦 忠.浅谈医学生临床实习前教育［J］.中国高等医学教育，2012（2）：41－42.

［3］高佩安，江新泉，徐希柱.医学检验本科生导师制的实践与思考［J］.中国高等医学教育，2012（3）：16－17.