103例急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗分析

龙 昊，杨秀江，王洪林，谢 浩，张奇能，宋正伟

（重庆市大足区人民医院肝胆外科 402360）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是一种严重的胆道感染性疾病，也是胆道感染中最常见的疾病之一，具有起病急、病情重、进展快、病死率高等表现，严重影响患者健康，临床须高度重视，作者回顾性分析本院2005年1月至2010年12月收治的103例AOSC患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2005年1月至2010年12月103例行手术治疗的AOSC患者，男58例，女45例；年龄26～83岁，平均53.7岁。其中胆总管结石59例，肝内外胆管结石22例，胆总管蛔虫梗阻7例，胆总管囊肿并发感染6例，胆总管癌5例，硬化性胆管炎4例。有胆道手术史41例（4例曾行胆肠吻合术），其中曾行1次手术者21例、2次手术者13例、3次以上手术者7例。

1.2 临床表现 全组病例均有不同程度的上腹疼痛，寒战高热，黄疸（Charcot三联症），其中体温大于39℃者49例，合并休克者27例，有神经精神症状者13例。实验室检查:白细胞计数大于20×109／L者61例，并有核左移；胆汁培养85例，其中大肠埃希菌感染48例，变形杆菌感染11例，铜绿假孢菌感染13例，克雷伯菌感染8例，金黄色葡萄球菌感染5例。

1.3 治疗方法 本组经积极补液抗休克，抗感染治疗，同时密切监测生命体征。本组均接收手术治疗，手术方式为胆道减压引流术45例，胆囊切除胆道减压引流术53例，胆囊造瘘2例，左肝外叶切除3例。

2 结 果

本组103例患者中，术后并发切口感染6例（5.8%），胆总管结石残留3例（2.9%），胆汁漏2例（1.9%），多器官功能衰竭6例（5.8%），其原因多为脓毒血症及感染性休克，术后死亡8例（7.8%），死亡原因:多器官功能衰竭及脓毒血症，住院12～31d，平均19.5d，见表1。

表1 术后并发症及死亡例数

3 讨 论

3.1 病因 AOSC主要由细菌感染引起，常发生于胆道梗阻性疾病，正常胆总管压力为5～10cm H2O，当压力升到40～50cm H2O，超出肝脏的分泌压时，肝脏便停止分泌，当胆道压力增高后，胆管扩张，黏膜表面细胞变性坏死，毛细小胆管破裂，细菌及毒素随胆汁直接进入肝静脉而入血液循环，从而引起严重的脓毒血症及感染性休克，弥散性血管内凝血（DIC），最终导致多器官功能衰竭甚至死亡［1］。

3.2 诊断 AOSC起病急骤，病情危重，发展迅猛，很快并发感染性休克及多器官功能衰竭，临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症），随着胆道内压力不断增高，病情进一步加重，在Charcot三联症基础上又出现低血压及神经精神症状（Reynolds五联症）［2］；临床诊断依靠病史、症状及体征，同时结合腹部超声及CT检查，部分患者临床表现不典型，不能等三联症或五联症齐备后才下诊断，少数重症患者发病后很快进入休克阶段，体温上升及体征出现常不明显，需严密观察，综合分析及时做出判断，以免使病理变化严重而症状不典型被误诊而延误治疗时机［3］。

3.3 手术时机的选择 AOSC常伴有高热、脱水、电解质紊乱及中毒性休克等，并且病情发展异常凶猛，病死率高［4］。AOSC一旦确诊，切勿延误时机，应及时进行抗休克治疗，同时加强抗感染，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等治疗，力求休克在短时间内快速得到纠正，为手术创造良好条件，同时积极术前准备，若病情有所好转，应把握手术时机，及时予以手术治疗［5］。应针对不同患者的病情选择手术时机:（1）对于已确诊为AOSC的患者，在短时间内保守治疗病情未能平稳，血压不能维持，症状、体征不缓解或有中毒性休克先兆患者，应在出现休克和（或）精神症状之前立即采取抢救性急诊手术，以免延误手术时机［6］，即使是高龄患者，也不应成为手术禁忌的指标，越早治疗疗效越好；（2）对于病情重、年龄大、有反复多次胆道手术史，合并有糖尿病、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等内科基础疾病患者，不应过分强调充分术前准备，否则可丧失手术时机，导致病情恶化乃至死亡［7］；（3）既往出现过胆道狭窄、Charcot三联症或Reynolds五联症以及怀疑发生胆囊穿孔等病症的患者应及时给予手术治疗。

3.4 手术方式的选择 对于AOSC患者为减少手术创伤、麻醉时间以及长时间的手术打击，手术方式应以快速、准确、有效、简便为原则［8］。手术以解除胆道梗阻并畅通引流为目的，首选胆道切开减压“T”管引流，但必须解除引流口以上的胆管梗阻或狭窄［9］。对于胆囊明显肿大、张力高且病情危重的患者可考虑行胆囊造瘘。孙君军等［10］进行家兔动物实验，证实AOSC早期阶段出现的低血压或休克，植物神经活动起重要作用。当行迷走神经阻断、右内脏大神经阻断或胆道急骤减压后，家兔的血压明显回升，尤其以胆道减压明显。本组中有76例AOSC患者胆道一经减压后，血压即明显回升，存在休克者则趋于好转。经胆道减压后，若术中情况允许，可考虑采取比较彻底的手术，以免增加患者的痛苦及再次手术的困难，若合并胆囊病变可同时切除病变胆囊，若肝脏边缘局限性肝内胆管结石并重度感染，可考虑行部分病变肝叶切除；如有局限性肝脓肿者，应给予切开引流；对于胆总管下段肿瘤及胆总管下端结石嵌顿难以取出者，而患者病情危重，仅行胆道切开减压引流，避免过度探查及反复取石，应尽快结束手术，待病情好转后，行Ⅱ期手术［11－12］。

3.5 死亡原因分析 当AOSC时，胆道内压力增高，大量细菌和毒素经肝静脉进入血液循环，引起严重的脓毒血症及感染性休克，DIC，多器官功能衰竭而死亡，分析其原因如下:（1）术前准备不足:术前未积极纠正休克的情况下匆忙手术，本组中有2例，其中1例于手术中出现心跳停止，1例术后发生DIC死亡。（2）就诊时间晚，部分患者就诊时已出现严重休克和精神症状及多器官功能不全，丧失治疗的机会；本院收治2例患者在其他医院进行了3～5d的保守治疗，后转入本院治疗，虽进行了胆道减压引流术，但终因中毒性休克、多器官功能衰竭分别于术后7h及38h死亡。（3）患者病情严重、复杂，医患双方对手术都有顾虑，错过手术时机，本组中有1例因患者家属犹豫错失手术时机，虽行手术治疗，但终因感染中毒性休克而死亡。（4）严重并发症如肾功能不全、胆源性肝脓肿、胆道出血、肺部感染等，能否及时发现和有效处理，直接影响本病的愈后［13］。本组中1例术后并发肺部感染，未及时行气管切开使病情恶化而死亡（家属拒绝行气管切开）。（5）老年患者主要器官功能衰退，代偿机能明显降低，并发症及病死率明显增高，本组中2例死亡患者均为80岁以上高龄患者，手术后因中毒性休克、多器官功能衰竭未能纠正而死亡。（6）手术以解除胆道梗阻、恢复胆道通畅为原则，应力求简单，过于理想化会适得其反。

急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤、病情进展凶猛，病亡率高，一旦确诊，应及时采取积极、快速、有效的抗休克治疗，病情一旦稳定或好转，尽快解除胆道梗阻并畅通引流，有效降低胆道压力，减少毒素吸收，制止病情进展；早诊断，合理掌握手术时机及手术方式，做好充分的围手术期处理措施，是提高治愈率和降低病亡率的关键。

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