64排CT冠脉序列扩大增强扫描诊断大血管疾病的临床价值

肖继伟，王晓燕*

（江汉大学 附属医院CT室，湖北 武汉 430015）

64排CT冠脉序列扩大增强扫描诊断大血管疾病的临床价值

肖继伟，王晓燕*

（江汉大学 附属医院CT室，湖北 武汉 430015）

目的：运用64排螺旋CT冠脉序列扩大增强扫描结合回顾性心电门控技术研究在诊断大血管疾病方面的临床价值。方法：选择31例临床怀疑主动脉疾病患者，全部行64排螺旋CT平扫及冠脉序列扩大增强扫描加后续重建，观察主动脉夹层包括范围、破口位置、内膜病变，主动脉瘤及有无合并其他先天性疾病等，总结和归纳病灶的影像学表象及特征。结果：大血管疾病（如主动脉粥样硬化、主动脉夹层及并发的相关疾病、主动脉瘤及先天性疾病等）的影像表现在图像上显示清楚，能够确切显示微小病变结构，克服了搏动伪影等多种干扰因素。结论：运用64排螺旋CT冠脉序列扩大增强扫描结合回顾性心电门控技术可以在很大程度上克服大血管的搏动伪影，清晰显示血管壁、管腔以及病变波及的范围等，从而作出精准的诊断，对临床抢救及治疗发挥重要作用。

64排螺旋CT；冠脉序列；扩大增强；大血管

主动脉疾患及其外周动脉疾患的诊断目前仍以心血管造影为主，但随着MSCT的迅速发展，使得从头到脚的“一站式”扫描成为可能，即一次扫描可获得主动脉全程及其分支的血管图像，使得CT成像在该类疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用，本研究通过运用64排螺旋CT冠脉序列扩大增强扫描结合回顾性心电门控技术可以在很大程度上克服大血管的搏动伪影，清晰显示血管壁、管腔以及病变波及的范围等情况，有效地解决了传统普通增强扫描技术存在的问题［1-3］。

1 材料与方法

1.1 一般资料

搜集江汉大学附属医院2011年12月-2012年8月的心内科心脏及大血管CTA扫描病人病历，单纯主动脉粥样硬化21例，男11例，年龄45～84岁，女10例，年龄49～78岁。主动脉夹层7例，男5例，女2例，年龄41～85岁，全部合并动脉粥样硬化（其中主动脉夹层合并假性动脉瘤并发侧漏1例，女，年龄77岁；主动脉夹层I型1例，男，年龄52岁；主动脉夹层III型1例，男，41岁；主动脉支架置入术3例，男2例，女1例，年龄41～77岁；局部夹层1例，男，年龄85岁）。腹主动脉瘤2例，都为男性，其中1例57岁，1例77岁。先天性室间隔缺损术后合并主动脉弓及降主动脉起始部迂曲缩窄1例，女，年龄34岁。上述病例全部经治疗后，DSA造影或手术病理证实。

1.2 研究方法

应 用 PHILIPS Brilliance 64排 螺 旋 CT，Madrad双筒高压注射器，对比剂为优维显（碘普洛胺）370，剂量90～110 mL，盐水45～55 mL。检查方法：患者仰卧位，足先进，嘱患者不要吞咽，静脉留置针埋于肘正中静脉。定位像扫描范围自髂腰段至下颌，轴位由主动脉弓水平启动扫描至髂腰段，双期注射对比剂和盐水，首期团注90～110 mL优维显，流量5.0 mL∕s，继续推注生理盐水45～55 mL生理盐水，流量5.0 mL∕s，层厚0.9 mm，层间距－0.33 mm，螺距0.299，球管旋转时间0.4 s，Filter（Xres standard（XCB））；普通大血管CTA层间距－0.45 mm，螺距1.172，球管旋转时间0.75 Filter（standard（B））；Matrix 512，En⁃hancement 0.0管电压120 kV管电流800 mAs采用阈值跟踪扫描技术（Bonus法），跟踪平面为气管分叉平面降主动脉水平，阈值100～1300 HU；跟踪平面为主动脉根部水平时，阈值应设为170～190 HU为宜，总扫描时间约8～12 s。上述参数为一般情况而言，具体情况还需根据患者综合情况决定。上述24例患者均先行CT平扫，再行64排螺旋CT冠脉序列扩大增强扫描，扫描过程中患者屏住呼吸，启动扫描同时同步记录患者心电图。根据原始扫描数据和心电图，在回顾性心电门控下自动重建图像，重建时相为75%、45%为佳，R－R间期，重建两个序列。

2 结果

通过基于64排螺旋CT扩大增强结合心电门控技术再进行后续重建工作的综合运用，特别是AVA血管后处理包括MPR、MIP、VR等，提高了图像的空间分辨率，可以显示病变的微小结构，如微小斑块等，并且可以多平面多方位地认清斑块的形态及大小，特别在显示动脉粥样硬化斑块、小夹层及不典型夹层方面具有非常重要的临床意义，如图1、图2、图3所示。而未使用冠脉序列扩大增强扫描结合心电门控技术的扫描图像，由于心脏大血管的搏动，容积效应及相关伪影干扰等，图像会出现“伪夹层”现象。

图1 主动脉粥样硬化，主动脉广泛增厚并多发斑块及小溃疡形成，未见夹层，腹主动脉末段管腔显著狭窄，右侧髂总动脉闭塞（箭头所示）

图2 主动脉重度粥样动脉硬化并发胸主动脉局部夹层动脉瘤（箭头所示）及管壁多发小溃疡形成

图3 胸主动脉支架置入术、左颈总动脉左锁骨下动脉转流术后改变，主动脉夹层（Ⅲ型），左锁骨下动脉近段、肠系膜上动脉血栓形成（箭头所示）

通过21例病例的比较分析研究，经过治疗后反馈，主动脉DSA造影及手术病检等证实，使用CT扩大增强结合心电门控技术，血管内膜的病变，直径＜1.0 cm（图1），患者检出例数20例，而使用普通CTA（未使用冠脉序列扩大扫描结合心电门控技术），检出例数为13例，前者检出率较后者大大提高；在病变直径在1.0～3.0 cm之间的条件下（图2），病灶检出例数前者15例，后者12例，检出例数大部分重叠，但前者检出率依然高于后者；在病变直径＞3.0 cm的条件下（图3、图4、图5），部分先天性心脏及大血管疾病，如大血管迂曲、缩窄（图6），往往更需要扩大扫描来全面认识疾病的全貌，同时检出率会大大提高。前者检出5例，后者检出5例，病变检出率基本相同，但在病灶的边缘、密度等方面后者有时不能明确，病变细节多不能分辨（图7（a）），另外患者被怀疑为动脉夹层的，后者假阳性的检出例数会显著增高，如图7、图8所示，会出现“伪夹层”现象。相比之下前者有效克服了运动伪影的干扰，通过多扇区重建选择75%及45%的相对静止期相，能够“固化”图像，从而显示相对静止的病灶，反映了病变本来面目，给疾病带来更加精准的诊断，在临床尤其在急诊抢救，血管外科手术等方面具有重要的临床指导意义。

图4 腹主动脉瘤：腹主动脉呈瘤样扩张（箭头所示），累及双侧髂总动脉，管壁明显增厚，可见点状钙化影，位于病灶外缘，双侧髂总动脉上段稍扩张，左侧髂总动脉可见充盈缺损征象（箭头所示）

图5 主动脉夹层支架置入术后改变

图6 先天性心脏病，室间隔缺损术后患者，VR示：主动脉弓及降主动脉起始部迂曲缩窄，右侧锁骨下动脉起始部瘤样扩张

3 讨论

在多层螺旋CT投入临床使用前，主动脉病变一直是以血管造影或DSA作为诊断的金标准，血管造影为有创检查，只能显示主动脉腔内的情况，其临床价值受到一定的限制。磁共振成像及磁共振血管成像为主动脉病变的诊断提供了一种无创性检查方法，但其分辨率较低，易受心动周期和缓慢血流的影响，对钙化、血栓和主动脉分支受累情况的显示受到限制。近几年，螺旋CT尤其是多层螺旋CT的广泛运用，为临床提供了一种可信赖的微创性高分辨检查手段。临床上大血管疾病大致可以分为以下几大类［3-4］。

图7 未使用冠脉序列扩大增强扫描结合心电门控技术，图像显示较差

1）主动脉粥样硬化：多为主动脉疾患的病变基础，主要CT征象包括：主动脉管壁增厚，钙化，内壁不规则，部分可见管腔内壁龛影——溃疡形成（图1、图2）。

2）主动脉夹层：指各种病因致主动脉内膜破裂，血液进入内膜下中膜内，导致中膜-内膜间撕裂剥离形成双腔。根据内膜的破口位置及病变范围，可以分为三型（Debakey分型），I型：破口位于升主动脉，病变累及主动脉全程；II型：破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉；III型：破口位于左锁骨下动脉以远，病变累及降主动脉以远。主要CT征象包括：主动脉腔内可见内膜片影及“双腔征”，内膜钙化内移，部分胸腔有积液。破口位置，病变起止范围，假腔内血栓形成（图2、图3、图5），重要分支血管受累情况是判断病变程度的重要依据，另外有学者将主动脉溃疡及无明显破口的主动脉内血栓称为“不典型夹层”，其中一部分可演化为典型主动脉夹层（图1、图2）。

3）主动脉瘤：主动脉局部病理性扩张，超过正常主动脉管经的50%以上的称为主动脉瘤，按病因分为粥样硬化性、感染性、创伤性、先天性、梅毒性和特发性等，主要由于动脉中层弹力纤维的损害形成局部薄弱区造成的，按病理解剖分为真性动脉瘤和假性动脉瘤两种。真性动脉瘤瘤壁三层结构完好，是主动脉壁的延续，主要CT征象包括：局部主动脉管径增宽，大于正常50%或直径大于4.0 cm，瘤体形态可有囊状及梭状等几种，管壁不规则增厚，钙化及出现附壁血栓，其他表现包括部分分支所受累及情况，瘤体对周围组织压迫等（图4）。

图8 未使用冠脉序列扩大增强扫描结合心电门控技术，显示升主动脉起始部呈“双边征”改变，后经主动脉造影证实为搏动伪影所致

4）假性动脉瘤：指各种原因造成的主动脉壁损伤，破裂，血液外溢，与周围组织粘连，形成血肿。一般破口较小，瘤壁为机化血栓。CT能显示瘤体大小、部位、附壁血栓量、钙化、破口大小、重要分支累及情况以及周围器官压迫情况等（图5）。

5）先天性大血管疾病（主动脉缩窄）：先天性心脏病及大血管疾病，如主动脉缩窄，包括主动脉弓缩窄，主动脉峡部缩窄，前者少见，后者多位于左锁骨下动脉和第一肋间动脉之间缩窄。该类型多见，又可以分为导管前型和导管后型，多合并先天性心脏疾病，较为复杂（图6）。

一般认为，通过传统MSCT进行大血管CTA扫描，速度提高更快，扫描时间很短，基本能诊断大血管疾病，但由于大血管的搏动强弱、走形范围及所在的位置（如升主动脉起始部）制约着图像的质量（图7、图8），通过上述31例患者的研究，基于64排螺旋CT冠脉序列扩大增强扫描结合心电门控技术能在很大程度上克服传统MSCT进行大血管CTA扫描的不足，克服了大血管的搏动伪影，提高了图像的空间分辨率，显示病变的微小结构（如微小斑块等）（图1～图4）的能力更强，还可以明确显示夹层包括夹层的范围，破口或侧漏的位置，内膜病变等（图2、图3、图5），主动脉瘤图（图4）及有无合并其他先天性疾病（图6）等，并且可以多平面多方位地认清斑块的形态及大小。对血管内膜的病变检出率比普通CTA（未使用冠脉序列扩大扫描结合心电门控技术）更高，细节显示更清楚，给疾病带来更加精准的诊断，在诊断大血管疾病方面发挥着重要的临床作用［3－6］。

［1］李松年.现代全身CT诊断学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007．

［2］李果真.临床CT诊断学［M］.北京：中国科学出版社，1994.

［3］Light G S Jr.Nodular goiter and begin and malignant neoplasams of the thyroid［M］∕∕Sanbiton D C J.Text⁃book of surgery.15th ed.Philadephia：WB Saunders，1997：626－627．

［4］梁长虹，赵振军.多层螺旋CT诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2008.

［5］陈步星，胡大一.多层螺旋CT心脏成像与冠状动脉造影［M］.北京：北京大学医学出版社，2007．

［6］曹月庆，蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京：人民军医出版社，1991：296－297．

Clinical Value of Application of 64－slice Spiral CT Coronary Artery Sequence Contrast－enhanced Scan Techniques on the Diagnosis of Macrovascular Diseases

XIAO Ji-wei，WANG Xiao-yan
（CT Room，Affiliated Hospital，Jianghan University，Wuhan 430056，Hubei，China）

Objective：Aims at discussing the clinical value of the application of 64-slice spiral CT coronary artery sequence contrast-enhanced scan with retrospective ECG-gating technique on the diagnosis of macro vascular diseases.Methods：31 cases of clinically suspected patients with aor⁃tic diseases were selected to conduct 64-slice spiral CT scan and coronary artery sequence con⁃trast-enhanced scan plus follow-up reconstruction.By observing aortic dissection（including range，site of crevasse and intima lesion），aortic aneurysms and whether complicated with other congenital diseases，imaging characteristics of the lesion were concluded.Results：The imaging manifestations of macro vascular diseases（such as aortic atherosclerosis，aortic dissection and complications，aor⁃tic aneurysms，congenital diseases，etc.）were shown clearly on the graphs，and minimal lesions can be shown accurately，reducing interfering factors like motion artifacts.Conclusion：The applica⁃tion of 64-slice spiral CT coronary artery sequence contrast-enhanced scan with retrospective ECG-gating technique can considerably reduce motion artifacts of great vessels and distinctly show vessel wall，lumen and range of lesions，thus making an accurate diagnosis，which is important to clinical rescue and treatment．

64－slice spiral CT；coronary artery sequence；enhancement；great vessels

R814.42

A

1673-0143（2012）06-0076-05

（责任编辑：范建凤）

2012－08－29

肖继伟（1980—），男，医师，研究方向：CT影像诊断。

*通信作者：王晓燕（1980—），女，副主任医师，研究方向：影像诊断学。E-mail：tiankangsheng@sohu.com