我院2008－2010年住院肺结核患者下呼吸道感染的致病菌及耐药性分析

徐齐峰，宋晓东，朱 红，宋其生（大连市结核病医院，辽宁大连 116033）

肺结核患者继发下呼吸道感染是常见的并发症之一。随着抗菌药物使用种类的增多，在不清楚病原菌前，频繁使用和更换抗菌药物会导致细菌耐药。尤其过多的联合用药，特别是广谱抗菌药物的大量应用，将会出现严重的耐药，甚至菌群失调，导致真菌的二重感染。因此，有效地选择抗菌药物，是治疗肺结核合并下呼吸道感染的关键[1]。了解肺结核患者下呼吸道感染致病菌种及其耐药性，对合理选择药物、提高治疗好转率及抢救成功率十分重要。为此，笔者对我院2008－2010年住院肺结核合并下呼吸道感染患者共856例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

我院2008－2010年已确诊的住院肺结核病例，肺结核治疗标准符合2001年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断和治疗指南[2]，均为痰和/或支气管肺泡灌洗液培养分离出致病菌株的住院病例。患者年龄最小16岁，最大92岁，平均年龄49.8岁。

患者入院时按常规方法留取合格痰标本或行纤维支气管镜检查时收集支气管肺泡灌洗液，按《全国临床检验操作规程》[3]分别进行真菌及细菌涂片、培养。

2 结果

2.1 致病菌构成情况

856例肺结核患者中共检出致病菌1 047株，其中革兰阳性（G+）菌 206株，占19.7%；革兰阴性（G－）菌 619株，占59.1%；真菌222株，占21.2%。检出致病菌的肺结核患者平均年龄49.8岁，以老年患者为主，详见表1。

表1 不同年龄组致病菌分布情况统计Tab 1 Distribution of pathogen in different age groups

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为41.5%（81/195）、33.8%（52/154）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为30.2%（13/43）。致病菌分布情况详见表2。

2.2 G+菌、G－菌及真菌对抗菌药物的耐药情况

G+菌和G－菌耐药率较高，有的为多重耐药，分别详见表3、表4。白色念珠菌占检出真菌的比例为82.4%（183/222），仅对伊曲康唑耐药，见表5。

表2 1 047株致病菌的菌种分布情况统计Tab 2 Distribution of bacterial species for 1 047 strains of pathogen

表3 G－菌对抗菌药物的耐药率统计（%）Tab 3 Drug resistance rate of Gram-negative bacilli to antibiotics（%）

表4 G+菌对抗菌药物的耐药率统计（%）Tab 4 Drug resistance rate of Gram-positive bacilli to antibiotics（%）

表5 真菌对抗真菌药物的耐药率统计（%）Tab 5 Drug resistance rate of fungus to antifungal agents（%）

3 讨论

了解肺结核患者合并下呼吸道感染常见病原菌及其耐药性，对于选择抗菌药是十分重要的。本次调查结果表明：（1）从肺结核患者年龄及菌群分布特点看，患者年龄越大，感染比例越大，50～70岁年龄段以G－菌感染多见（28.9%），＞50岁年龄段真菌感染较多，占17.6%，与文献报道大致相同[4]，且多为二重感染。（2）菌群分布特点：G－菌感染率最高（59.1%），以大肠埃希菌最为常见（18.6%），其次为肺炎克雷伯菌（14.7%）和铜绿假单胞菌（11.5%）；G+菌感染率为19.7%；真菌感染的比例上升（21.2%），以白色念珠菌居多（17.5%）。分析原因主要考虑：①肺结核患者免疫功能低下，G－菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为最重要的条件致病菌，易在体内引起多种感染；②肺结核患者在治疗过程中，由于长期使用抗结核药，可致菌群紊乱，正常菌群转变为条件致病菌引起二重感染，而二重感染以G－菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等为多见；③病灶区近于厌氧环境，而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为兼性厌氧，与结核菌的生存环境相似，可能致肺结核患者更易感染大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌[5]。真菌感染比例与既往国内报道相比大致相同[4]，其原因可能为：①痰培养霉菌阳性结果容易受口腔污染；②肺结核患者多抵抗力差，易致真菌感染；③抗生素的滥用，可造成二重感染。有调查[5]，非发酵菌铜绿假单胞菌的体外药敏试验结果显示，已出现对碳青霉烯类耐药菌株。碳青霉烯类抗菌药物，以其稳定和广谱的抗菌活性，成为对产超广谱β-内酰胺酶类菌株的克星，是目前抗铜绿假单胞菌最有效的药物之一。表3提示，对铜绿假单胞菌较有效的美罗培南和亚胺培南耐药率分别为26.3%和41.9%，故此耐药趋势的上升不容忽视。尽管如此，阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦仍具有较好的抗菌活性。（3）本文的耐药性检测结果表明：G－菌对抗菌药物的敏感性，以头孢哌酮/舒巴坦最高，其次为哌拉西林/舒巴坦和阿米卡星；对庆大霉素耐药率最高，其次为环丙沙星和左氧氟沙星。G+菌对万古霉素100%敏感；对青霉素耐药最高，其次为环丙沙星和红霉素。关于克林霉素对肠球菌敏感性的报道，根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2009版抗菌药物敏感性试验标准规定，对肠球菌，头孢菌素类、克林霉素可以显示体外活性但临床无效，因此不报道其敏感性。白色念珠菌对酮康唑、氟康唑、两性霉素B均敏感，仅对伊曲康唑耐药，耐药率为10.38%。

ESBLs产于G－菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见。产ESBLs菌患者相对于非产ESBLs菌患者更容易出现多重细菌感染，多重感染的细菌之间不仅可以相互协同，增强致病能力，而且可以获得其他耐药基因，形成多种药物耐药，给临床抗感染治疗造成极大困难，导致病程延长和死亡率的升高。

因此，理想的治疗应根据细菌培养结果来选择抗生素，但这在临床工作中往往很难办到的，大部分情况首先依靠经验用药。在肺结核合并下呼吸道感染的治疗中，应早期查找病原菌及行药敏试验，限制使用高度耐药的抗菌药物。由于本文为回顾性调查，样本数量等方面可能存在一定的局限性，有待于进一步研究。

[1]赵广玉，黄继勋.肺炎克雷伯菌耐药及抗菌药物应用分析[J].中国药房，2008，19（32）：2 518.

[2]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70.

[3]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：871-885.

[4]邓国防，刘 阳，孙丽珍.82例重症肺结核合并下呼吸道感染致病菌种的临床分析[J].中国防痨杂志，2005，27（6）：383.

[5]方 勇，唐神结，许家琏.肺结核合并下呼吸道感染病原菌调查及药物敏感分析[J].临床肺科杂志，2007，12（10）：1 064.