度洛西汀与帕罗西汀治疗抑郁症的临床疗效的Meta分析

余 蕾，汪华蓉，张伏军，付珊珊（重庆三峡中心医院药学部，重庆 404000）

近年来，随着社会节奏的加快，工作和生活的压力逐渐增大，抑郁症已经成为影响我国人民群众心理健康的重要情感障碍类疾病，并且发病率呈上升趋势。度洛西汀和帕罗西汀是目前临床上治疗抑郁症的常见药物，两者作用机制不同，度洛西汀是5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取双重抑制剂（SNRI），而帕罗西汀是选择性5-HT回收抑制剂（SSRI）。近年来，有大量临床研究对2种药物的临床疗效做了比较，但仍缺乏对其临床痊愈率和显效率的系统评价。为此，笔者收集了1998年以来国内报道的关于度洛西汀与帕罗西汀治疗抑郁症的临床随机对照研究（RCT），并对相关数据进行了Meta分析，以为临床用药提供更可靠的循证学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入/排除标准

1.1.1 文献类型 文献应符合以下标准：①RCT；②至少设置了2个组，观察组为度洛西汀，对照组为帕罗西汀；③诊断依据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中关于抑郁症的诊断标准；④统计学方法完整、科学；⑤每组观察例数≥30。排除标准：①缺乏原始数据的综述文献；②联合应用其他干预措施，且对所研究的疗效有显著影响的文献；③原始文献试验内容不严谨（如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料交待不清或不全、数据前后有误等）；④重复报道及报道信息太少以致无法利用的文献。

1.1.2 患者类型 符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）中关于抑郁症的诊断标准的患者，性别、年龄不限。

1.1.3 干预措施 观察组为度洛西汀，对照组为帕罗西汀。

1.1.4 结局指标 6周痊愈率、6周有效率、2周汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、药品不良反应（ADR）。

1.1.5 语种 限定为中文和英文。

1.2 文献检索

检索国内公开发表的、研究度洛西汀与帕罗西汀治疗抑郁症的临床疗效比较的RCT。关键词为“度洛西汀”、“帕罗西汀”、“抑郁症”，检索万方医学网数据库（网址：http：//med.wanfangdata.com.cn），检索时间为1998－2011年，末次检索时间为2011年8月22日。

1.3 质量评价与资料提取

根据Cochrane系统评价手册推荐的质量评价方法用统一质量评价表对纳入研究进行方法学质量评价。2名系统评价员按照随机、盲法的原则对文献资料进行提取，反复筛选和分析，内容包括纳入文献的发表情况、采用何种随机分配方法，是否进行分配隐藏，研究样本数、一般资料、是否采用盲法、有无失访、诊断和临床疗效（包括痊愈率和总有效率）、不良反应等。若2名评价员有意见分歧经讨论后无法协调的，交由第三方裁定解决。

1.4 疗效判定标准

疗效评价采用HAMD抑郁量表（17项），治疗前、后各评价1次，以减分率评价临床疗效，减分率＝（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。治疗后，HAMD量表总分≤7分为痊愈，HAMD减分率≥50%为有效，＜50%为无效。

1.5 统计学方法

Meta分析采用Rev Man 4.2软件。对纳入的文献进行异质性检验，包括χ2和I2检验。若P≥0.1和I2≤50%，则表示结果间无统计学异质性，采用固定效应模型（FEM）分析；若P＜0.1和I2＞50%，则表示结果间统计学有异质性，采用随机效应模型（REM）分析。分类变量采用比值比（OR）和95%可信区间（CI）表示。连续型变量采用加权均数差值（WMD）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献基本信息

按照纳入/排除标准进行文献的筛选，共有5项RCT入选。纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息Tab 1 General information of included studies

2.2 方法学评价[6]

本研究纳入的5项RCT中，所有文献均对分组后2组的基线相似性进行了报道，并进行了统计学分析,结果具有可比性。所有文献均采用随机分组的原则，但随机方法未提及，且无分配隐藏情况。纳入研究方法学质量评价详见表2。

表2 纳入文献方法学质量评价Tab 2 Methodological quality evaluation of induded studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治疗6周后的痊愈率比较 纳入的5项RCT[1～5]中，度洛西汀的痊愈率为46.60%（89/191），帕罗西汀的痊愈率为38.62%（73/189）。异质性检验结果显示，χ2＝2.80，P＝0.59，I2＝0，表明无异质性差异，用FEM进行分析，详见图1。Meta分析结果显示，OR＝1.41，95%CI（0.93，2.41），最终检验结果Z＝1.60，P＝0.11，表明2组比较差异无统计学意义。

图1 度洛西汀与帕罗西汀临床痊愈率的Meta分析森林图Fig 1 Forest plot of Meta-analysis of cure rate of dutoxetine and paroxetine

2.3.2 治疗6周后的有效率比较 5项RCT[1～5]中度洛西汀与帕罗西汀的临床有效率分别为76.44%（146/191）和71.43%（135/189）。异质性检验结果显示，χ2＝3.09，P＝0.54，I2＝0，表明各研究间无异质性差异，用FEM进行分析，详见图2。Meta分析结果显示，OR＝1.30，95%CI（0.82，2.06），最终检验结果Z＝1.12，P＝0.26，表明2组比较差异无统计学意义。

图2 度洛西汀与帕罗西汀临床有效率的Meta分析森林图Fig 2 Forest plot of Meta-analysis of clinical effective rate of dutoxetine and paroxetine

2.3.3 治疗2周末时的HAMD比较 5项RCT中有4项[1，2，4，5]对治疗2周末时的HAMD评分有报道，2组各有157例。异质性检验结果显示，χ2＝5.24，P＝0.15，I2＝42.8%，表明各研究间无异质性差异，用FEM进行分析，详见图3。Meta分析结果显示，WMD＝－1.17，95%CI（－1.99，－0.34），最终检验结果Z＝2.77，P＝0.006，表明2组比较差异有统计学意义。

图3 度洛西汀与帕罗西汀治疗2周后的HAMD评分的Meta分析森林图Fig 3 Forest plot of Meta-analysis of HAMD score of dutoxetine and paroxetine after 2 weeks of treatment

2.4 安全性分析

5项被纳入的RCT中，均无不良反应报道，表明2药治疗抑郁症的安全性较好。

3 讨论

笔者对1998年以来关于度洛西汀与帕罗西汀的RCT做了查阅工作，通过文献筛选查找到5项符合相关纳入标准的RCT。5篇文献的诊断标准、评价标准和观察指标一致，并且均治疗了6周，对6周后的临床痊愈率和有效率进行了报道，其中4篇对治疗2周末的HAMD评分有报道，笔者对该5项RCT进行Meta分析，以期为抑郁症的临床用药提供循证学证据。在方法学上，纳入研究普遍存在质量偏低的情况，主要表现在：（1）5项研究的样本数量有限，均在130例以下；（2）虽然都采用了随机原则，但具体方法不明确，随机分配是否隐藏也不清楚；（3）所有研究均未报道是否采用盲法，因此无法有效避免主观因素对结局指标造成的偏移；（4）纳入文献未依据Jadad评分进行筛选，而且各个文献可能在用药剂量上也存在差异，数据可能存在偏倚。因此，今后的临床研究应该采用大样本、多中心、随机、对照、双盲的研究方法，以提高试验的指导性和文献的质量。

本研究结果显示，6周末时度洛西汀与帕罗西汀的痊愈率分别为46.60%和38.62%，差异无统计学意义（P＝0.11）；临床有效率为76.44%和71.43%，差异也无统计学意义（P＝0.26），表明2种药物的远期疗效相当，并不具备明显的差异性。但在2周末时对HAMD评分进行分析，结果2组比较差异有统计学意义（P＝0.006），表明度洛西汀比帕罗西汀起效更加迅速。但2种药物的临床疗效尚待大样本、多中心、随机、对照、双盲研究的进一步证实。

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