我国药品新政策对重庆市公立医院经营策略的影响

张学颖，罗萍，郑万会（1.重庆医科大学期刊社，重庆400016；.重庆市第九人民医院/重庆市医学重点研究室——医院成本控制研究室，重庆 400700）

2011年是《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》的“收官”年份，也是我国冲刺“新医改”3年重点任务目标的攻坚之年。如何切实解决人民“看病难、看病贵”的问题，有关部门相继出台一系列政策，其中针对药品出台的国家基本药物制度和药品“零差率”销售影响颇深。为此，重庆市也成立了药品交易所，旨在实现药品价格的良性回归。然而，由于药品收入一直是公立医院总收入的重要组成部分，一系列药品新政策的出台也促使公立医院探索新的经营策略。

1 2009－2011年药品新政策

1.1 国家基本药物制度

国家发改委、卫生部等9部委于2009年8月18日发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《意见》），这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施[1]。《意见》要求“2009年，各个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县级医疗卫生机构（基层医疗卫生机构）实施国家基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现‘零差率’销售等。基本药物全部纳入《基本医疗保障药品报销目录》，报销比例明显高于非基本药物。到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度”。实施国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革近期5项重点工作之一。建立国家基本药物制度，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药养医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，具有十分重要的意义。

1.2 药品“零差率”销售

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《改革意见》）和《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》（以下简称《方案》）提出了推进公立医院改革试点的目标和要求。其中，推进补偿机制改革作为公立医院改革的一项重要内容，提出将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道逐步改为服务收费和财政补助2个渠道[2]，并逐渐取消现有的药品加成政策。自2010年始，各地公立医院陆续实施药品“零差率”销售。重庆市也在基层医疗卫生机构逐步实施药品“零差率”销售。其他公立医院的相关措施也正在酝酿。

1.3 重庆市药品交易所成立

重庆药品交易所自2009年9月29日试运行后，于2010年末开始正式运营。重庆市政府在2010年10月下发文件，要求全市县级以上公立医疗卫生机构非基本药物采购全部通过这一平台进行[3]。此举意在从流通领域减少药品经营各个中间环节的代理，控制层层推高药价，使药品招投标减少主观因素，更加客观公正，最终实现药品价格的良性回归。

2 重庆市公立医院“以药养医”的现状

在我国现有医疗卫生制度中，公立医院收入主要来源于3个部分：药品（包括耗材等）收入、诊疗服务收入、政府补贴。但是，目前政府财政投入严重不足，诊疗服务创收困难，公立医院在激烈的市场经济条件下要维持生存、发展，对药品收入的依赖就越来越严重，最终形成了“以药补医”甚至“以药养医”的局面。

2.1 财政投入不足

我国有13亿多人口，是世界上人口最多的国家，但我国对卫生事业的投入在世界卫生组织（WHO）191个成员国中排名倒数第4位。随着医疗消费支出的逐年增加，财政补助占医疗卫生机构收入的比重日益下降。据2010年《中国卫生统计年鉴》的资料显示，在我国综合医院收入构成中，业务收入占总收入的比例从2002年的91.33%增长到2009年的92.29%，而财政补助收入只占总收入的7.0%～8.0%[4]。笔者以重庆市6家“三甲”医院为例，分析政府补助和医院总收入构成比。2006－2010年重庆6家“三甲”医院政府补助占医院总收入情况详见表1。

表1 2006－2010年重庆6家“三甲”医院政府补助占医院总收入情况（%）Tab 1 Proportion of financial support from the government in total income of 6 class A grade three hospitals in Chongqing from 2006－2010（%）

由表1可知，5年来政府补助占医院总收入的比例总体较小，一般维持在10%以内，有的医院一直维持在5%以内的水平，远远低于全国7.0%～8.0%的平均水平；医院1在2006年曾达到21%，这与该院为教学医院能够享有政府的各项优惠政策有关；医院6拨款一直小于5%，是与该院所处地区经济状况欠佳密切相关。因此，想依靠政府财政补偿来维持医院正常运转完全不可能。

2.2 医疗服务创收困难

政府为了体现医疗卫生机构公益性，使全民得到医疗保障，对医疗服务费用的收费标准有着严格的规定。长期以来，我国医疗服务价格实行政府定价与市场调节相结合，然而实际定价却一直存在严重扭曲。一方面，政府不重视医疗服务价值，医疗服务收费标准被指定得过低，医疗服务收不抵支；另一方面，很多被淘汰的医院收费标准和项目被长期的延续下去，新的医疗服务和治疗手段收费又无依据。医疗收费项目定价明显滞后于医疗技术发展，最终导致医疗服务创收困难[5]。

2.3 “以药养医”的局面较为严重

公立医院收入无法通过政府财政投入和医疗服务创收获得有效补偿，因此只能通过药品收入来维持医院正常运转。2006－2010年重庆6家“三甲”医院药品收入占医院总收入情况详见表2。

表2 2006－2010年重庆6家“三甲”医院药品收入占医院总收入情况表（%）Tab 2 Proportion of drug income in total income of 6 class A grade three hospitals in Chongqing from 2006－2010（%）

由表2可知，近5年来重庆市6家“三甲”医院的药品收入占医疗总收入的比例总体维持在40%～50%，表明医疗卫生机构对药品收入的依赖性较强。尽管国家已经实施一系列控制药品价格的新政策，但据2010年数据统计，药品收入占医院总收入的比例仍未有明显变化，与前4年大体相同。由最近卫生部针对商业贿赂所进行的药品统方的相关课题研究可知，药品收入占据医院总收入一半左右属于普遍现象。

药品新政策实施后，国家对药品价格的控制势在必行。面对现有医疗体制的局限，公立医院如何在改革中维持良性经营是当前面临的重大问题，必须从改革补偿机制和加强经营管理两方面探索新的经营策略。

3 公立医院探索新经营策略

3.1 多种途径改革公立医院补偿机制

《改革意见》指出：“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”[2]。

3.1.1 设立药事服务费 药事服务费是医疗服务收费的一个组成部分，体现药事服务提供者的劳动服务价值，补偿药事服务提供者的执业服务，如同医师服务收取诊疗费一样。虽然原有医疗体制下药事服务费的定价和作用没有明确的规定，但是一旦取消药品加成，增设药事服务费不失为很好的补偿途径，对稳定公立医院的正常运营具有重要意义。

3.1.2 提高医疗服务收费标准 当前，医务人员的收入与其付出的劳动严重不对等，同时药品不能等同于超市中的其他商品，可由消费者自由选取进行消费，而必须通过专业人员的劳动才能完成。但在医疗服务中未能有效体现，导致在现实中医务人员的服务收费与其付出严重背离，而且服务价格又是物价部门明文规定的，医院没有自主权。为体现医务人员的技术劳务价值，应调整收费标准偏低的技术性劳务项目，增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手术费、床位费；适度放宽特需医疗服务价格；适当提高中医、民族医疗技术服务价格。

3.1.3 在“医保”中求补偿 国家正在陆续出台有关公立医院改革的配套政策，加快建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。（1）加快建立和完善以基本医疗保障为主体，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。（2）鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。（3）积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。医疗保障体系的完善有利于公立医院费用补偿，公立医院要认清医疗结算最终全部由医疗保险支付的必然趋势，抓住医疗保险不断发展的契机，参照医疗保险相关政策，积极改革内部经营管理机制，逐渐降低药品所占医疗费用比例，增加获得医疗保险统筹金的偿付。

3.1.4 扩大患者来源，提高就诊率 近10年来，我国就诊患者例次虽然有所增加，但医疗费上涨远远高于居民收入增长率，使得就诊率明显下降，所以就出现了“小病忍、大病捱、重病才往医院抬”的现象[7]。随着“新医改”的逐步推进，覆盖城乡居民的医疗保障制度正全面铺开，在一定程度上释放了民众的就医愿望；同时，医院取消药价加成，用药量相对减少，药品零售价降低，使得一部分经济困难的患者回到医院就诊，并在一定程度上改善了患者对医院的信任程度，另一部分经济不困难而是对医院不信任造成未就诊患者回到医院接受服务，因而极大地提高了患者就诊率，扩大了患者来源。与此同时，一系列药品新政策对医院收入的影响也促使其加快调整经营思路，在这样的环境下，医院应选择转向内部挖潜，引入企业精益管理理念，减少服务流程中的浪费。通过薄利多销，靠增加服务量提升效益，扩大患者来源，尽可能占领医疗市场份额，提高就诊率。此举通过全体医务人员的努力能够实现[7]。

3.1.5 开展新项目新服务 医学教研一直是评判一个医疗卫生机构技术水平的有效尺码。公立医院应该利用好自身的优势，鼓励临床科室努力探索新技术，拓展新服务项目，开展特色诊疗服务，加强特色科室建设，以期在竞争激烈的医疗市场中占据独立发展空间，占据绝对市场份额；新技术和服务项目的开展更能在物价部门申请自主定价，给医院带来较大的利润空间。

3.2 改革内部管理体制，加强费用控制，提高运营效率

3.2.1 重视医疗服务质量，实现“以质养医” 医疗市场有其特殊性，患者并不完全以医疗服务价格高低选择就医，而是权衡医疗质量是否质价相符。公立医院要建立以患者、医疗质量服务为中心，患者满意度为核心的管理模式，力争通过改革，提高社会满意度；重视专科特色人才的培养和使用，创造品牌效应，提升医院软实力；加强医药卫生技术人员的素质教育，重视医德医风建设，真正实现“以质养医”，促进公立医院医疗卫生服务效益增长。

3.2.2 健全医院绩效考评，完善医院人事制度 提高公立医院的核心竞争力，人力资源管理是关键，而其中一个重要环节就是绩效考评。绩效考评是聘任、奖惩、晋升、培训的重要依据，也是医院目标得以实现的保障和提升医院职工工作积极性的内在驱动力。公立医院通过建立科学合理的绩效考评指标体系和考评方法，将医务人员的工资、奖金直接与工作绩效挂钩，全面推行岗位绩效工资，并在实施过程中采用先进的考评方法，做到公平、公正，以调动医务人员的积极性，充分发挥人力资源效能，为医院创收[9]。

3.2.3 建立健全成本核算体系，加强医院财政管理 公立医院需要建立与预算管理相结合的成本核算体系、成本核算与管理绩效评价指标体系以及恰当的激励约束机制。通过对医院财政科学有效的核算、控制、监督与管理，降低医院运营成本、减少浪费，增强竞争能力，提高经济效益，保证医院高效率地运营。

3.2.4 医疗卫生机构相互合作，资源共享，最大化医疗资源价值 公立医院可以根据自身的特点和需求，以地域优势、学科专业、集团资产等为纽带，通过各种形式进行企业化经营，集团化管理，利用规模效应来提高医院的经济效益和社会效益；各医疗卫生机构在一定区域范围内，在卫生行政主管部门领导下，各自强化质量管理，保证各种检查、检验结果的可比性和统一性，从而实现医疗卫生机构间医学检查、检验结果共享；充分利用先进的电子信息技术，通过网络建立“电子医院”，打破传统医疗在环境、地点、场所、资源等方面的限制，开拓医疗服务的新模式与新境界，从而以有限的医疗卫生资源获取最大化效益。

[1]卫生部.关于建立国家基本药物制度的实施意见[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfile s/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.2009-08-18.

[2]中共中央，国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

[3]佚 名.重庆药品交易所正式挂牌交易，试水药品流通改革 [EB/OL].http：//news.sohu.com/20110104/n278674427.shtml.2011-01-04.

[4]卫生部.2010中国卫生统计年鉴[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/yea r2010/index2010.html.2010.

[5]吴蓉蓉.我国现行医疗服务价格的分析研究[D].南京：南京中医药大学，2009.

[6]邹金瓯，吴应强.把握收费标准，构筑和谐医患关系[J].现代医院，2005，5（12）：115.

[7]全诗敏.取消药价加成对医院收入结构的影响[J].现代医院，2009，9（4）：154.

[8]程繁银，于丽萍.健全医院绩效考评制度，促进医院健康发展[J].中国卫生事业管理，2009，（3）：165.