静脉滴注丙泊酚复合骶管阻滞麻醉用于痔上黏膜环切吻合术30例

于洪涛 ，周 刚 ，马 龙

(1.四川省成都市第三人民医院麻醉科，四川 成都 610031;2.华北石油总医院物理诊断科心电图室，河北 沧州 062552)

痔上黏膜环切吻合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，又称美国强生微创痔疮手术，是一项用吻合器治疗痔病患者较新的手术方法。该术式是建立在肛垫学说基础上，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生医疗器材有限公司爱惜康内镜外科部与意大利学者Dr.Antonio longo合作，于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ－Ⅳ度重痔、不破坏肛垫正常生理功能、显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术[1]。与传统手术相比，PPH具有恢复快、创伤小、疼痛轻等优点[2]。根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组2005年2月修订的《痔上黏膜环切吻合术(PPH)暂行规范》，针对PPH推荐的麻醉方式为局部麻醉、椎管内麻醉及全身麻醉，其中椎管内麻醉方式在PPH中应用最广泛[3]。为提高麻醉质量，笔者首次进行了PPH术中骶管阻滞复合丙泊酚静脉滴注麻醉的尝试，取得不错效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2009年1月在我院实施PPH术的患者90例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，所有患者均为Ⅲ～Ⅳ度内痔为主的环状混合痔，均无心、肺及凝血方面疾病。随机分为持续硬膜外麻醉(A)组、脊椎麻醉(B)组、骶管阻滞复合丙泊酚静脉滴注(C)组，每组30例。各组患者的一般情况及病程比较，无统计学差异(P ＞0.05)，具有可比性(表 1)。

表1 患者一般资料比较(±s)

表1 患者一般资料比较(±s)

组别A组(n=30)B组(n=30)C组(n=30)性别(男/女)15/15 14/16 17/13年龄(岁)44±10 46±12 47±12体重(kg)56.54 ± 9.26 54.00 ± 9.45 58.77 ± 8.90术程(min)45.77 ± 8.24 45.53 ± 8.44 46.03 ± 8.23

1.2 方法

所有患者均于术前30 min肌肉注射地西泮(广东邦民制药厂，规格为2 mL∶10 mg)10 mg、阿托品(江西海尔思药业有限公司，规格为1 mL∶5 mg)0.5 mg，入室后常规开放静脉输液，监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)，所有患者均采用左侧屈膝卧位操作。A组:硬膜外穿刺突破黄韧带阻力消失后向尾端置管4～5 cm，先注入试验量2%利多卡因(四川蜀中药业集团西安汉丰药业有限公司，规格为20 mL∶400 mg，批号为100302)5 mL，5 min后无脊椎麻痹现象再注入10～15 mL;B组:用7G长10 cm脊麻针直入蛛网膜下腔回抽脑脊液1 mL+0.75%布比卡因1.5～2.0mL缓慢注入，然后患者取坐位3～5min;C组:用7G注射针头穿过骶尾韧带有落空感进入骶管腔后注入试验量1.5%利多卡因5 mL，3 min后无脊椎麻痹现象再缓慢注入1.5%利多卡因10～15 mL，待环切黏膜时静脉滴注丙泊酚(西安立邦制药有限公司，规格为 10 mL∶100 mg，批号为1107063)2.5～3.0 mg/kg。如果上述麻醉效果不理想，再静脉滴注芬太尼 0.05～0.1 mg和咪唑安定 1～3 mg，无效患者采用1%利多卡因局部浸润麻醉，再辅助静脉全身麻醉。记录每组术前、术中、术后的SBP，DBP，HR和SPO2参数。术后12 h内随访患者不良反应发生情况，按照头痛、头晕，恶心、呕吐，排尿困难，下肢不适，麻药中毒5种情况进行分类统计。

1.3 麻醉效果判定

按照椎管内麻醉效果评级标准将麻醉效果进行分级。Ⅰ级(优):麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药;Ⅱ级(良):麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药;Ⅲ级(中):麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术;Ⅳ级(差):改用其他麻醉方法。

1.4 统计学处理

数据采用统计学软件SPSS 13.0进行处理，计量资料采用ANOVA方差分析进行统计学分析，计数资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者围术期观察指标无明显波动，见表2。3组麻醉方式镇痛效果比较见表3。通过Mann－Whitney两两比较发现，B组和C组与A组比较，镇痛效果有显著性差异(P=0.008，P=0.047);而 B组和 C组之间比较，镇痛效果无明显差异(P=0.484)。故B组和C组镇痛效果明显优于A组(P＜0.05)。3组不良反应情况比较见表4。Mann－Whitney两两比较发现，B组不良反应发生率明显高于 A组和 C组(P=0.015，P=0.015)，而A组和C组之间不良反应发生率比较，无显著性差异(P=0.978)。

表2 3组围术期 SBP，DBP，HR，SPO2变化(±s)

表2 3组围术期 SBP，DBP，HR，SPO2变化(±s)

SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次 /分) SPO2(%)组别A组B组C组术前124.53 ± 6.42 123.33 ±5.67 124.27 ±15.55术中117.20 ± 12.25 115.73 ±14.37 116.30 ±14.45术后117.07 ± 14.58 115.97 ± 13.96 116.70 ± 14.36术前77.03 ± 7.72 96.93 ± 7.92 77.13 ± 7.28术中76.13 ± 7.10 75.87 ± 6.94 76.10 ± 7.36术后76.83 ± 7.14 76.20 ± 6.85 76.70 ± 7.14术前80.03 ± 11.58 79.70 ± 11.58 79.97 ± 11.43术中78.90 ± 10.76 78.40 ± 10.57 78.50 ± 10.07术后78.87 ± 10.68 78.37 ± 10.14 78.43 ± 10.17术前95.53 ± 1.72 95.50 ± 1.68 95.60 ± 1.71术中96.13 ±1.41 96.13 ±1.41 96.17 ±1.46术后97.33 ± 1.40 97.83 ± 1.40 97.37 ± 1.43

表3 3组镇痛效果比较 [例(%)]

表4 3组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

临床上可供PPH选择的椎管内麻醉方法主要有持续硬膜外麻醉、脊椎麻醉和骶管阻滞麻醉。其中，持续硬膜外麻醉操作较费时，在骨质增生、韧带钙化的患者不易穿刺成功，且有全脊柱麻痹、出血压迫脊髓、局部麻醉药中毒和影响呼吸循环等多种并发症，麻醉效果亦受多种因素影响，且诱导时间长，镇痛效果难以保证，术中多需辅助用药，失败和阻滞不全发生率为9.55%[4]或更高。脊椎麻醉操作简单易行，且镇痛效果确切可靠，用药量极少，腰骶神经阻滞充分，肛门松弛极为满意，镇痛效果最好，但脊椎麻醉术后头痛、头晕发生率约为10%，有些患者甚至头痛剧烈，可能与脑脊液流失、颅内压降低有关，需平卧、补液、药物等处理3～7 d或更长时间才能缓解，且术后下肢较长时间麻木不适影响运动，使患者产生焦虑情绪。另外，恶心呕吐、尿潴留发生率亦高。

骶管阻滞对象是骶尾神经丛，尤适应肛周、会阴等处手术麻醉，且注药后迅速起效、恢复快、副作用少和安全性好，但在环切痔黏膜牵拉直肠时患者反应较重[5]。本试验中，通过复合丙泊酚静脉滴注麻醉使患者意识消失后再钳夹肠黏膜，有效提高了麻醉质量。但骶管阻滞失败率较高约为6.6%，因有20%正常人的骶骨呈解剖学异常，骶裂孔畸形或闭锁占10%[6]。此外，PPH术中实施骶管阻滞复合丙泊酚静脉滴注麻醉时需注意以下几点:由于1次注入局部麻醉药剂量大，有误入血管或骨髓腔内致局部麻醉药中毒反应的危险;距肛门较近应防止感染;局部麻醉药也可误入蛛网膜下腔造成全脊椎麻痹，应予试验量。镇痛效果一般的患者可辅助少量静脉全身麻醉药，效果差的患者可采用局部麻醉加静脉全身麻醉，均可顺利完成手术。本试验中，3组患者均是低位椎管内麻醉，对生命体征影响较小，故整个围术期的SBP，DBP，HR和SPO2均在正常范围内。

综上所述，椎管内麻醉可满足PPH患者的基本手术要求，骶管阻滞复合丙泊酚静脉滴注麻醉操作简单、安全有效、麻醉质量高且不良反应相对较少，可作为PPH患者的首选麻醉方式。

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device:a new procedure.Surgical treatment of mucosal prolapse and haemrrhoids by stapler[J].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery，1998，(10):3－6.

[2]Chen C，Kang J，Wu C，et al.Modified Longo's stapled hemorrhoidopexy with additional traction sutures for the treatment of residual prolapsed piles[J].Int J Colorectal Dis，2008，23:237 － 241.

[3]陈 凯，王 丹，李兴谦.小剂量罗哌卡因骶麻在PPH手术中的应用探讨[J].中国医药导报，2008(17):156－157.

[4]张 野.复合腰麻硬膜外麻醉[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17(4):210 －212.

[5]李秀菊，徐 飞.PPH术中骶管麻醉复合小剂量异丙酚静脉麻醉的运用[J].大肠肛门病外科杂志，2005(11):67.

[6]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:235－296.