腰椎穿刺置管引流与反复腰穿辅助治疗蛛网膜下腔出血的疗效对比

臧贻征，孟庆虎，冀 勇

(山东大学第二医院，济南250033)

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经外科常见急危重症之一，通常为颅内动脉瘤破裂血液直接流入蛛网膜下腔所致，致死、致残率高［1］。SAH引起的脑血管痉挛、脑积水等可严重影响患者病情恢复及预后，及早引流出蛛网膜下腔内的血液成分可明显减少脑血管痉挛及脑积水的发生，提高患者的生存率。目前临床多采用反复单纯腰椎穿刺(腰穿)释放血性脑脊液，对患者症状的缓解、降低并发症的发生率起了重要作用，但因每次放液量有限，且需反复腰穿，效果并不十分满意。采用腰穿置管引流则可达到每日引流脑脊液量大、积血清除速度快的目的。2010年6月～2011年11月，我们对98例手术治疗后的SAH患者分别行腰穿置管引流术和反复单纯腰穿治疗。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共98例患者，均经头颅CT和(或)腰穿证实为SAH，经影像学检查证明均由颅内动脉瘤破裂导致。全部患者均行开颅手术治疗。将所有病例随机分为腰穿置管组(置管组)和单纯腰穿组(腰穿组)。置管组49例，其中男23例、女26例，年龄30～82(48.6±7.6)岁;腰穿组49例，其中男22例、女27例，年龄 32～78(48.4±7.3)岁。两组患者年龄、性别、病情等比较，P均＞0.05，两组资料具有可比性。术后24 h即分别开始行腰穿置管或腰穿释放血性脑脊液，所有病例随访6个月以上。

1.2 治疗方法 置管组采用腰穿置管引流法:患者腰穿成功(退出针芯，见有脑脊液流出即穿刺成功)后，将穿刺针斜面转向患者骶尾端，向穿刺针鞘内置入16号硬膜外麻醉导管，将导管向骶尾端方向置入蛛网膜下腔6～7 cm，退出穿刺针。保护穿刺点，导管外接输血器和引流袋。各连接处用无菌纱布包裹，并用敷贴将导管沿脊柱固定(延至肩锁关节，以方便患者翻身)。将引流袋悬挂于床边，最高点位于两外耳道连线上方约10 cm处，患者保持卧床，头位变化时要夹闭引流管。根据脑脊液含血情况、有无颅内低压情况调节高度，保证每日引流量在200～400 mL。腰穿组行腰穿成功后立即测颅内压力，如高于200 mmH2O则快速静滴20%甘露醇降低颅内压，缓慢释放脑脊液，防止脑疝的发生。根据脑脊液滴速每次释放脑脊液30～60 mL，穿刺结束后卧床4～6 h。腰穿1次/d。

1.3 终止条件 同时满足以下条件即可终止引流和穿刺:①脑脊液转为清亮;②颅内压力正常并且临床症状缓解或连续监测2次颅内压正常;③脑脊液常规检查显示RBC＜100×106/L，WBC＜20×106/L;④头颅CT证实SAH消失。置管组拔管前先夹闭引流管24 h，待患者无头痛、恶心、呕吐等不适症状后方可拔除。

1.4 观察项目 记录两组患者头痛缓解时间、颅内压恢复正常时间、脑脊液转为清亮时间、患者住院时间、脑积水发生率、继发脑血管痉挛发生率、继发颅内感染发生率、病死率。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件，计量资料用¯x±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验。α =0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 置管组均头痛缓解时间、颅内压恢复正常时间、脑脊液转为清亮时间、治疗时间均少于反复腰穿组(P均＜0.01)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(¯x±s)

2.2 两组不良反应比较 置管组患者脑积水发生率为4.1%(2/49)，继发脑血管痉挛发生率为38.8%(19/49)，继发颅内感染发生率为2.0%(1/49)，均低于腰穿组的 16.3%(8/49)、61.2%(30/49)、12.2%(6/49)，P 均 ＜0.05。置管组死亡0 例，腰穿组死亡1例(P＞0.05)。

3 讨论

SAH后常见的高危并发症为脑血管痉挛，其引起的脑缺血和脑梗死是导致患者致死、致残的重要原因［2，3］。SAH后蛛网膜下腔内的红细胞不仅可以通过释放氧合血红蛋白及其他分解物造成脑血管痉挛，还能堆积成血凝块堵塞蛛网膜颗粒，导致脑脊液循环和吸收障碍，从而造成脑积水，严重影响患者病情恢复及预后［4］。对于颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂已造成SAH且已进行手术夹闭或介入栓塞治疗的患者，术后及早引流出蛛网膜下腔内的血液成分，可以避免血块堵塞脑脊液通路，并减少血液及其分解产物的刺激，明显减少术后脑血管痉挛及脑积水的发生，提高患者生存率［5］。

对于SAH术后的患者，除采用高血压、高血容量、血液稀释疗法的“3H”治疗及尼莫地平治疗外，常应用腰穿的方法释放血性脑脊液。

本研究发现，置管组患者的头痛缓解时间、颅内压恢复正常时间、脑脊液转为清亮时间、治疗时间少于腰穿组，脑积水发生率、继发脑血管痉挛发生率、继发颅内感染发生率也低于腰穿组，提示腰穿置管持续引流较反复单纯腰穿治疗SAH更为安全、有效。腰椎穿刺置管较单纯腰穿有以下优点:①避免反复多次腰穿给患者带来的痛苦和继发性颅内感染［6］。对于烦躁、不配合、依从性差的患者，可降低操作的危险性。②脑脊液引流量大，积血清除速度快，可缩短患者住院时间，减少脑积水的发生率。③可持续引流，能够通过调节引流袋高度，根据病情需要控制脑脊液引流量，可平稳降低颅内压，避免了脑疝的发生。④可持续降低颅内压，可以作为顽固性颅内高压的辅助治疗方法［7］。⑤如发生继发性颅内感染，可以引流出细菌、毒素及坏死组织，并能通过促进脑脊液不断分泌，达到冲洗、置换作用［8］。

腰穿置管操作中，还应注意以下几点:①向患者骶尾端方向而非头端置管，有助于减少神经根刺激等并发症。②若可能存在颅内高压，需要先测压，当颅内压正常时方可继续置管。③如出现引流不畅，首先应检查引流管是否打折、弯曲，或因引流管口贴壁所致，否则，可能是血凝块或炎症分泌物堵塞了引流管口，可在严格无菌条件下注入少量生理盐水，若仍引流不畅则需拔管并再次置管。再次置管时要避开上次皮肤穿刺点，更换穿刺间隙。

总之，对开颅手术治疗后的SAH患者，采用腰穿置管持续引流较单纯腰穿治疗更为安全、有效。

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