介入治疗对冠心病合并左心功能不全患者心功能的影响

王 可 董平栓 杨旭明 张辉峰 (河南科技大学第一附属医院心血管内科，河南 洛阳 471000)

冠心病合并左心功能不全患者心功能恶化的发生率较高，预后差。临床上对此类患者除药物治疗外，主要采用经皮冠状动脉介入 (PCI)治疗。PCI对开通狭窄冠脉、挽救存活心肌、缓解心肌缺血、改善心功能、延长患者生命发挥重要作用〔1〕，是治疗急性心肌梗死、心绞痛的重要手段。本研究对比分析PCI和同期药物治疗冠心病合并左心功能不全患者的临床资料，旨在探讨PCI对冠心病合并左心功能不全患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月至2011年6月在我院住院采用PCI治疗的冠心病合并左心收缩功能不全患者42例作为介入组，其中男 34例，女8例，年龄 52～75〔平均(59.8±10.5)〕岁;按照美国纽约心脏学会心功能分级标准(NYHA)，心功能Ⅰ级1例、Ⅱ级14例、Ⅲ级23例、Ⅳ级4例。选取同期住院药物治疗的冠心病合并左心功能不全患者40例作为对照组，其中男33例，女7例，年龄42～74〔平均(61.2±11.8)〕岁;其中心功能Ⅰ级0例、心功能Ⅱ级14例、心功能Ⅲ级22例、心功能Ⅳ级4例。纳入标准:左室射血分数(LVEF)≤50%，冠状动脉狭窄≥70%;两组患者均排除心肌病、心脏瓣膜病、甲状腺功能异常等引起心功能不全的疾病。两组患者性别、年龄、NYHA分级及合并疾病比较无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较(n)

1.2 治疗方法 介入组患者采用PCI，造影设备为岛津BAR-9400f血管造影仪。术后残余狭窄小于10%为手术成功。患者术前常规口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，选择右桡动脉或右股动脉为入路。根据病变血管的特点，选择不同的导丝和支架，术中根据病情经右侧锁骨下静脉置入临时起搏器，对严重血流动力学不稳定者行主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，术后加用低分子肝素钙抗凝治疗5～7 d。对照组药常规应用地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、抗血小板、硝酸酯类及利尿剂等治疗。

1.3 心脏结构及心功能测定 所有患者于治疗前和治疗后6个月进行心脏彩超检测。采用飞利浦IE33彩色多普勒超声心动图测左心室舒张末内径(LVDd)和左心室收缩末内径(LVDs)，按Pombo公式计算LVEF及左室短轴缩短率(FS)。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量数据采用±s表示，组间差异比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验，计数数据行χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后左心功能各项指标的比较 治疗前，介入组与对照组比较，LVDd、LVDs、LVEF及FS差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后6个月，两组 LVDd、LVDs、LVEF及 FS均较治疗前有明显改善(P＜0.05);介入组LVDd、LVDs、LVEF及FS明显优于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前后NYHA分级的比较 治疗前两组患者心功能Ⅰ～Ⅱ级的比例差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后6个月，介入组Ⅰ～Ⅱ级的比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 两组治疗前、后左心功能各项指标的比较(±s)

表2 两组治疗前、后左心功能各项指标的比较(±s)

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表3 两组治疗前后NYHA分级的比较〔n(%)〕

3 讨论

冠心病合并左心功能不全患者死亡率高，预后差，患者的生活质量明显降低。PCI技术使更多的冠心病患者获益，尤其对急性心肌梗死患者。有报道，急性心肌梗死患者若顿抑心肌或冬眠心肌处于存活状态时，及时行PCI，存活心肌可部分或全部恢复心肌收缩功能〔2〕。研究表明，冠心病合并心功能不全的患者发生心肌梗死，即使有小部分心肌存活，PCI后临床疗效将明显优于药物治疗效果〔3〕。本研究结果显示，治疗后6个月，介入组LVDd、LVDs、LVEF及FS明显优于对照组，介入组心功能Ⅰ～Ⅱ级的比例明显高于对照组提示经PCI治疗后患者心脏血运得到重建，左心功能可明显改善，同时提高了患者生活质量，与报道一致〔1〕。

冠心病合并心功能不全患者存在长期心肌缺血，其造成的凋亡将使心肌细胞数量可逆性减少〔4〕，长期缺血还显著减少心脏收缩储备功能，受损的存活心肌会影响缺血心肌及左心室功能的恢复及预后〔5〕。尽早开通闭塞血管，使梗死相关动脉恢复再灌注，可挽救冬眠心肌或顿抑心肌，防止残存的心肌进一步凋亡及不可逆性坏死〔6〕，而药物治疗不能恢复梗死部位存活的心肌，因此心功能改善不明显。荟萃分析显示，及时的血运重建不仅能减轻梗死室壁节段的扩展，还使冬眠心肌和顿抑心肌恢复收缩功能，改善左室收缩功能和减轻左室重构〔7〕。多项研究证实，冠心病早期PCI可防治心力衰竭，改善患者预后〔8〕。

1 李 丹，林海龙，顾 宇，等.冠状动脉介入治疗冠心病合并左心功能不全(附30例)〔J〕.航空航天医学，2010;21(9):1571-3.

2 Rijzewijk LJ，van der Meer RW，Lamb HJ，et al.Altered myocardial substrate metabolism and decreased diastolic function in nonischemic human diabetic cardiomyopathy:studies with cardiac positron emission tomography and magnetic resonance imaging〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;54(16):1524-32.

3 Kwon DH，Halley CM，Popovic ZB，et al.Gender differences in survival in patients with severe left ventricular dysfunction despite similar extent of myocardial scar measured on cardioc magnetic resonance〔J〕.Eur J Heart Fail，2009;11(10):937-44.

4 Abbate A，Biongi-Zoccai GG，Appleton DL，et al.Survival and cardiac remodeling benefits in patients undergoing late percutaneous coronary intervention for the infarct-related artery:veridence from a metanalysis of randomized controlled trials〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008;51(9):956-64.

5 Phan TT，Abozquia K，Nallurshivu G，et al.Heart failure with preserved ejection fraction is characterized by dynamic impairment of active contraction of the left ventricle on exercise and associated with myocardial energy deficiency〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;54(5):402-9.

6 Glavechaite S，Valeviciene N，Lancevicins A，et al.Cardiovascular magnetic resonance imaging for detection of myocardial viability in chronic ischemic left ventricular dysfunction〔J〕.Medicina(Kaunas)，2009;45(8):585-99.

7 Appleton DL，Abbate A，Biondi-Zoccai GGL.Late percutaneous coronary intervention for the totally occluded infarct-related artery:a meta-analysis of the effects on cardiac function and remodeling〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2008;71(6):772-81.

8 高润霖，胡大一.心血管病学〔M〕.武汉:华中科技大学出版社，2006:134-45.