不典型恶性胃肠道间质瘤螺旋CT扫描图像特点分析

(南方医科大学附属小榄医院，广东中山 528415)

胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠道较常见的间叶源性肿瘤之一，1983年Mazur等［1］根据肿瘤的分化特征提出GIST的概念。典型的GIST根据其发病部位及典型的影像学表现不难诊断，不典型GIST由于其影像学表现缺乏典型特点，容易误诊。本研究回顾性分析了13例不典型恶性GIST的螺旋CT扫描图像以提高其诊断的准确性。

1 临床资料

收集我院2005年12月～2012年3月经手术病理证实的不典型GIST 13例。其中男8例，女5例;年龄26～74岁，平均36岁。病程2周～9年。临床表现无明显特异性，7例表现为腹胀、腹痛，2例伴有反复黑便、呕血，11例为腹部不适，2例无明显临床症状，体检时发现腹部包块就诊。

13例均采用GE 16层螺旋CT扫描仪，增强扫描用非离子对比剂碘海醇300 mg/mL，高压注射器肘静脉注射碘海醇1.5～2 mL/kg，注射流率2.0～3.0 mL/s。所有患者在CT扫描前6～12 h禁饮食，扫描前口服600～800 mL清水或碘海醇稀释剂充盈胃和小肠，并增加组织对比度。所有病例均行CT平扫及三期增强扫描。层厚、层间距均为5 mm，螺距1.0。注射造影剂后25～30 s行动脉期扫描，60～90 s行静脉期扫描，90～120 s行延迟期扫描。术前诊断:2例考虑为巨淋巴结增生，2例考虑为淋巴瘤，1例考虑为胃类癌，4例考虑为腹腔恶性肿瘤，1例考虑为恶性囊腺瘤，3例考虑为恶性间质瘤。本组13例均行手术治疗，其中行常规开放性手术11例，腹腔镜手术2例。

2 结果

2.1 CT检查结果 13例腹腔内均有不规则或浅分叶状软组织占位性病变，其与邻近组织分界不清，长径10～40 cm。8例呈实性软组织占位，5例呈等密度，3例呈稍低密度，密度不均匀，病变内部可见范围不等的斑片状或不规则低密度区。增强扫描见所有病变内部大小不等的斑片状无强化区。3例呈持续强化:即动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度稍下降，与大血管强化程度一致;5例呈延迟强化:即动脉期不强化或轻度强化，静脉期及延迟期进一步强化。1例动脉期周边见较多的血管影。5例呈囊实性，内部可见条状分隔影，增强扫描囊性部位无强化，实性部分及条状分隔呈不均匀、片絮状延迟强化或持续强化。4例病灶内可见点状致密影，3例可见气体密度，1例见液液及液气平面。详见图1。

图1 不典型GIST患者螺旋CT典型表现

2.2 手术及病理结果 术中见肿瘤呈实性或囊实性，质韧或质软呈胶冻状，病灶与邻近组织(胃、肠、肠系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等)分界不清，术中发现4例原发灶来源于胃，3例来源于小肠，余6例因与周围组织粘连明显无法准确分辨其来源。4例因无法完整切除或切除风险较大，仅切除部分肿瘤组织送病理。镜下见肿瘤细胞多呈梭形或短梭形，细胞大小、形态不一，核分裂象常见，可见大小不等的坏死、囊变区，1例见出血灶。免疫组化检查结果:CD117+，CD34+，Vimntin+，Action －或部分 +，Desmin－或部分+。

3 讨论

GIST为发生在胃肠道黏膜下的间叶源性肿瘤，可发生消化道的任何部位［2，3］，发生于胃者占60%～70%，发生于小肠者占20% ～30%，发生于大肠者约占5%，发生于食管、肠系膜及网膜等部位者不足5%［4，5］。GIST好发于中老年人，男性多于女性，发病高峰年龄50～70岁［6，7］。本组13例 GIST中，男8例，女5例，除1例年龄为26岁外，余年龄均超过45岁，较符合该病的发病特点。GIST是来源于胃肠道CD117阳性的梭形、上皮样或多形性细胞的间叶源性肿瘤［8］，免疫组化 CD117多为阳性［9～12］。2002年Miettinen等［13］提出其分级标准:①良性:肿瘤直径≤5 cm，且核分裂象＜5个/50 HPF。②低度恶性:肿瘤直径5～10 cm，且核分裂象 ＜5个/50 HPF。③恶性:肿瘤直径＞10 cm或核分裂象＞5个/50 HPF。本组GIST的CD117均呈阳性，病理证实GIST为恶性或低度恶性。

典型的GIST的CT表现为腹腔内圆形、类圆形或浅分叶状的等密度或稍低密度软组织占位，多与胃或肠管相连，向腔内或腔外生长，与胃或肠壁关系密切，诊断较容易。而若肿瘤体积较大，难以观察肿瘤与邻近组织的关系，很难分辨其来源，则易发生误诊。本研究回顾性分析了13例不典型GIST的螺旋CT表现，总结如下:①肿瘤多呈不规则或分叶状，体积一般较大，这可能与肿瘤多位于腹腔或向腹腔内生长，生长空间大，且恶性肿瘤多生长较快有关，病灶多与邻近胃、肠、肠系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等分界不清。②平扫呈实性等或稍低密度，边界不清，密度多不均匀，内部见大小不等的斑片状或不规则低密度区。增强扫描主要表现为肿瘤延迟强化模式较常见，即动脉期肿瘤无强化或轻度强化，静脉期及延迟期进一步强化;肿瘤明显持续强化模式较少见，即动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化(与动脉期相比强化程度稍下降，但与平扫相比仍表现为较高程度的强化)，与大血管的强化方式一致。无论那种强化模式，肿瘤内部均可见范围不等的斑片状低密度区，笔者认为这与肿瘤内部大小不等的坏死、囊变区有关。③肿瘤呈囊实性，实性成分呈等或稍低密度，内部可见条状分隔影，增强扫描实性部分亦表现为延迟强化或持续强化两种强化模式，实性部分及条状分隔呈不均匀、片絮状强化，囊性部分无强化［13］。本组2例病灶内部可见气体密度影，笔者认为该征象提示肿瘤可能与消化道相通，是肿瘤来源于消化道的间接征象，虽然不常见，但有一定的诊断意义。唐文艳等［14，15］报道 GIST的钙化少见，且多见于恶性的 GIST，本组4例可见点状钙化灶，占31%，可能与病例数较少有关，其临床意义有待进一步研究。笔者总结，中老年人、腹腔内巨大不规则或浅分叶状占位，密度不均匀，内部见范围不等的低密度区;增强扫描延迟强化或持续强化，内部见不同程度的无强化区，应考虑GIST的可能。

GIST应与以下疾病鉴别:①胃肠道恶性肿瘤:多为腔内生长，螺旋CT表现为黏膜破坏、中断，管壁增厚、僵硬，局部形成不规则肿块，增强扫描动脉期多明显强化，静脉期及延迟期强化程度多明显下降，且常伴淋巴结转移。②淋巴瘤:多为非霍奇金淋巴瘤，螺旋CT表现为多个软组织肿块融合而成，形态多不规则，常包绕邻近的血管生长，形成“夹心饼”征，增强扫描强化多不明显。③脂肪肉瘤:多发生于腹膜后，一般可测到脂肪成分，螺旋CT增强扫描脂肪成分无强化。④巨淋巴结增生:动脉期明显强化的胃肠道GIST需与局限性巨淋巴结增生相鉴别。后者螺旋CT多表现为无症状逐渐增大的孤立性软组织占位，其发病高峰为30～40岁，且女性多于男性，好发于纵隔、后腹膜及颈部，密度较均匀，周边伴或不伴小的卫星子灶，增强扫描多呈显著均匀强化，较少伴有液化、坏死，中央区见分支状钙化时提示该病的诊断。

［1］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors:reappraisal of histogenesis.［J］.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507.

［2］过兆基，吕庆福，曹苇，等.胃肠道间质瘤的诊断和外科治疗［J］.中国肿瘤外科杂志，2011，3(2):77-79.

［3］李小荣，钱民，欧陕兴，等.胃肠道外间质瘤的CT诊断［J］.中国医学影像杂志，2008，16(1):42-45.

［4］Taourel PG，Fabre JM，Pradel JA，et al.Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected acute small bowel obstruction［J］.AJR，1995，165(5):1187-1192.

［5］Crosby JA，Cotton LN，Davis A，et al.Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine:a review of 50 cases from a prospective database［J］.Ann Surg Oncol，2001，(8):50-59.

［6］章士正，方松华.胃肠道间质瘤影像学诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2001，7(2):126-129.

［7］易亚辉，周建胜.胃间质瘤的CT和MRI诊断［J］.中国医学影像学杂志，2006，14(5):336-340.

［8］许春苗，陈学军，赵玉州，等.胃间质瘤CT表现与病变恶性程度对照分析［J］.放射学实践，2011，26(6):619-622.

［9］中国胃肠道间质瘤专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识(2008 年版)［J］.临床肿瘤学杂志，2009，14(8):746-754.

［10］赖淑翎，文卓夫.胃肠道间质瘤58例临床分析［J］.广东医学，2011，32(20):2666-2668.

［11］姜毅楠，蔡逊.胃肠道间质瘤组织起源的研究进展［J］.中国癌症杂志，2011，21(11):893-897.

［12］洪岩，陆波，肖献秋，等.CD117、CD34在胃肠道间质瘤中的表达及意义［J］.山东医药，2011，51(36):30-31.

［13］Miettinen M，EL-Rifai W，Sobin LH，et al.Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors:a review［J］.Hum Pathol，2002，33(5):478-483.

［14］唐文艳，江魁明，彭娟，等.CT对胃肠道间质瘤的诊断价值［J］.放射学实践，2009，24(5):43-46.

［15］Bartolotta TV，Taibbi A，Galia M，et al.Gastrointestinal stromal tumor:40 row multislice computed tomography findings［J］.Radiol Med(Torino)，2006，111(5):651-660.