耳源性颅内并发症的临床分析

杨东辉 梁敏志 陈声伟

耳源性颅内并发症多发生于农村，临床表现不典型，病情错综复杂，加上临床医师对此类疾病接触少，认识欠缺，早期诊断仍有一定困难。现将2003年3月～2010年10月收治的耳源性颅内并发症21例的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料 21例患者中，男性13例、女性8例;年龄7～62岁，平均21.5岁。耳源性颅内并发症包括:脑脓肿9例(颞叶7例、小脑1例、小脑合并颞叶1例)、脑膜炎5例、静脉窦血栓性静脉炎4例、硬膜外脓肿3例。继发于胆脂瘤型中耳炎14例、骨疡型中耳炎3例、隐蔽性中耳炎2例、Modini畸形2例。有反复耳流脓史18例。12例起病前有上呼吸道感染、游泳时耳内进水等诱因。所有患者均有发热，体温＞39℃者5例、38～39℃者10例、37～38℃者6例;剧烈头痛19例，其中12例头痛位于同侧颞顶部或同侧枕颈部，7例呈整个头部弥漫性疼痛。呕吐16例、神志改变17例、自发性眼震5例、失语症1例、颈抵抗8例、共济失调2例、肌张力减低1例、肢体偏瘫1例，阳性定位体征55.6%。外耳道胆脂瘤肉芽堵塞13例、鼓膜松弛部小穿孔3例、鼓膜穿孔愈合2例、鼓膜完整3例。21例均行耳部及头颅CT平扫检查，其中6例未能发现颅内病变，经行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查后确诊(图1)。影像学显示:天盖破坏10例、乙状窦骨壁破坏6例、天盖及乙状窦骨壁完好3例、外半规管破坏7例、蜗迷路受破坏2例、Modini畸形外淋巴漏2例(图2)。

1.2 方法 除1例病情突发危急出现脑疝，行颅钻孔引流术外，其余20例均行耳显微手术。其中单纯乳突根治术8例;乳突根治术+脑脓肿穿刺引流6例;乳突根治术+颅钻孔脑脓肿引流1例;乳突根治术+脑脓肿切除术1例;乳突根治术+静脉窦切开脓肿清除及血栓取出2例;外淋巴漏修补术2例。

图1.耳源性血栓性静脉窦炎

图2.引起耳源性脑膜炎的Modini畸形

行单纯乳突根治术的8例中，3例耳源性硬膜外脓肿在行乳突根治术中发现乳突天盖、乙状窦板破坏或有瘘管溢脓;磨除受破坏的疏松骨质，见脓肿位于颞叶硬脑膜外及乙状窦周围，伴硬脑膜壁肉芽增生，吸除积脓，摘除肉芽，暴露正常脑膜，见脑膜无膨隆，搏动正常，结合术前影像检查，无硬膜下脓肿等其他并发症，确定病灶已清除。3例中耳炎性脑膜炎中，2例耳蜗及半规管受肉芽及胆脂瘤破坏，因外淋巴可通过蜗导管与蛛网膜下腔相通，考虑经迷路感染脑膜;另1例无明显骨质破坏，考虑经导血管感染。乳突根治术中清除中耳炎病灶，封闭迷路缺损，阻断感染途径。2例耳源性静脉窦血栓性静脉炎行乳突根治术时检查窦壁充血、增厚，穿刺无回血，但无脓液，不予切开，彻底清除中耳病灶结合抗感染治疗。

2 结果

随诊1～2年，1例死亡，20例治愈。图3为典型病例治疗前后情况。治愈的20例中，19例干耳，1例术腔仍有少量分泌物。全部患者颅内并发症无复发。

图3.耳源性脑脓肿

3 讨论

耳源性颅内并发症的症状、体征主要包括:耳流脓、头痛、发热、呕吐、意识改变、神经体征及耳部体征等。这些症状、体征表现复杂、隐蔽，主要体现在:①颅内并发症多继发于慢性中耳炎急性发作期，发病前多数有上呼吸道感染等诱因，通常会考虑为该诱因所致的发热、头痛、呕吐。激素及抗生素的应用又往往使其在短期内得以缓解。本组16例(76.2%)属中低热，高热患者少，有别于既往典型表现。②胆脂瘤型中耳炎半规管常受破坏，并发周围性眩晕、频繁呕吐，易致低钠、酸中毒，引起嗜睡、乏力、表情淡漠，易忽略颅内并发症所致的意识改变。③脑脓肿常引起患侧头痛，其症状取决于包膜外层组织水肿、脑炎区域所在的部位和炎症侵袭程度，而并非脓肿本身。当脑脓肿周边水肿区多较广泛，头痛会累及全头部，呈弥漫性［1］，定位困难。④由于病变大多数处于早期阶段，本组9例脑脓肿病例中仅出现失语症1例、共济失调2例、肌张力减低1例、肢体偏瘫1例，阳性定位体征的出现率为55.6% ，比文献［2］所报道的 74.29% 低。另外，颅内并发症常会交织在一起，颞叶脑脓肿又可合并小脑脓肿等，使脑脓肿定位更困难。⑤并发症多因中耳炎症引流不畅所致，当鼓膜松弛部小穿孔被痂皮或肉芽遮盖，耳流脓症状常不明显。有时胆脂瘤通过外耳道内后壁向乳突生长，鼓膜正常，易忽视。⑥胆脂瘤型和骨疡型中耳炎仍是最常见病因。本组继发于胆脂瘤型中耳炎14例、骨疡型中耳炎3例。通过破坏中耳乳突腔周围骨壁，感染灶直接侵犯硬脑膜而进入脑内仍是慢性中耳炎引起颅内并发症的主要感染途径［3］。值得重视的是，本组4例颅内并发症继发于隐蔽性乳突炎或Modini畸形，其中3例长达1～2年病因仍未得到明确，1例Modini畸形被误诊为中耳乳突炎予乳突根治术。隐蔽性乳突炎可导致严重的颅内外并发症［4］，其鼓膜往往完整。Paparella等［5］报道，123个有炎症改变的颞骨标本，鼓膜有穿孔者只占19.5%。Modini畸形，感染通过咽鼓管蔓延至中耳，可经未闭合的前庭窗(卵圆窗)感染外淋巴;而外淋巴瘘常与脑脊液相通，从而导致颅内感染。内耳畸形是脑膜炎的重要诱因之一［6］。以上两种情况都因为无耳漏，鼓膜完整，早期未引起注意。

CT扫描对了解中耳骨质破坏有重要意义，但在颅内并发症的诊断中存在“盲区”。本组均行耳部及头颅CT检查，其中6例未能发现颅内病变，经MRI检查后确诊。MRI对发现颅内并发症更有优势:①耳部薄层骨窗扫描不能同时显示脑脓肿等颅内病变。MRI多方位成像，对颅内病变也能很好显示，行耳部扫描的同时可观察颅内病变。②CT对静脉窦血栓性静脉炎血栓及周围脑组织密度对比区分不明显，不能显示静脉窦内血栓［7］。但MRI可辨别缓慢血流和凝血块，是诊断乙状窦血栓性静脉炎的较好选择。间接征象主要为静脉窦区的流空信号消失，尽管静脉窦区的血流多变，有时在部分正常人也可出现不流空的信号。在中耳炎患者中遇到类似情况，除密切结合病史及临床症状外，最好能行磁共振静脉成像［8］，以便能清楚观察静脉窦血流是否受阻。③早期脑膜炎，硬膜充血、肿胀，CT平扫不易发现病变。即使慢性脑膜炎致脑膜肥厚，CT平扫仍难以显示。但MRI加强可清晰显示脑膜增厚征象。④在脑脓肿诊断中，MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强［9］。因此，MRI能较CT更为清楚地发现较小病灶，有助于颅内病变的早期诊断［10］。但在没有条件做MRI检查的情况下，头颅增强CT扫描亦有助于发现颅内病灶。

中耳炎颅内并发症最有效的治疗是乳突根治术，去除病灶，再配合全身治疗［11］。耳显微手术的应用使中耳乳突病灶得到彻底清除，同时也使与耳源性颅内并发症相关的隐蔽性病变得以发现及切除，术后复发明显减少。隐蔽性乳突炎骨壁可完整，多数情况下天盖、乙状窦板或陶特曼三角区骨质破坏或变松。磨去病损骨质至健康组织边缘。术中若肉芽较多，易出血，结构难辨，可用肾上腺素棉球压迫止血。然后自边缘以小块薄的肾上腺素纱块于脑膜表面边剥离、边推压肉芽。分离过程可配合双极电凝止血，较大的肉芽可分次切除。①分离至硬膜外脓肿区，脓液会溢出。有时可发现被病变侵蚀的瘘管，脓液自瘘口溢出，则应沿瘘口周围磨除骨质，扩大瘘口，追踪潜在的脓腔，充分引流，直至显现正常的硬脑膜［12］。有时肉芽或胆脂瘤可通过小的乳突气房长入迷路上气房或迷路周围气房形成大的病灶，需跟踪这些微细病变，磨开“瓶颈”才能发现病灶所在。②对于脑膜炎需留意前庭窗有无脑脊液漏，Modini畸形的前庭窗-圆窗区有时囊壁膨胀隆起，呈淡蓝色，周缘有脑脊液搏动。另外，中耳感染可通过迷路及蜗导水管感染颅内，术中要用钩针轻触探查耳蜗有无受破坏，受破坏处通常有腐骨形成或肉芽增生。对前庭窗及耳蜗缺损处，用钩针小心剔除病变后，搔刮周围黏膜形成创面，用肌浆、软骨、筋膜修复。必要时可在嵌顿口周围及填塞材料表面添加少许耳脑胶［13］。③乙状窦血栓性静脉炎，若窦壁呈淡蓝色、光滑、柔软，则属于正常，不需要打开窦腔。若窦壁充血、增厚、僵硬，穿刺无回血则有血栓形成，也不用切开，因为恢复血液流通并不是手术目的，没有必要完全去除血凝块，而且有危险。若窦壁坏死血栓化脓，为去除脓液或坏死物，应切开取出血栓，但不必跟踪至有回血。术中切记勿一开始就打开窦壁，应在清除乳突肉芽、胆脂瘤及其他部位病变后进行，以免出血令手术无法进行。摘除血栓时，用纱条压迫阻断乙状窦上、下端的血流，切开窦壁后用剥离子分出坏死组织，用吸头吸除或耳显微钳钳除。本组4例静脉窦血栓性静脉炎有2例需要切开静脉窦，其余2例通过乳突根治及抗感染治疗后治愈。④脑脓肿处脑膜常充血、外突，搏动消失。对于颞叶脓肿或小脑脓肿，应将相邻的乙状窦或天盖部分适当磨开扩大，以防遗留多发性脑脓肿。大多数耳源性脑脓肿距离乳突术腔较近，该处穿刺在颅内行程短，引起的并发症较少［14］。本组9例脑脓肿中，6例采用乳突根治术+脑脓肿穿刺引流均获得痊愈。以往多主张行脑膜切开后穿刺，但根据我们的经验，不必切开脑膜以免造成脑膜更大损伤。用7号针头刺穿硬脑膜，然后用脑穿针经穿刺点插入，针尖达脓腔包膜时有弹性感，进入脓腔有突破感并有脓流出。抽吸脓液要缓慢，以免颅内压力骤降，发生脑疝。若无法刺入脓腔应考虑:①脓壁包膜较厚，针尖不够锐利，顺包膜滑行，无法刺入，需改用更锋利针，以免用力猛刺致脓肿爆破，造成颅内更大感染;②重复穿刺抽吸后脓腔闭合，无法进入脓腔，应结合CT或MRI所示脓液量进行判断;③脓肿呈多房性时，通常需神经外科行脓肿切除。术后积极抗感染，控制颅内压，抗脑水肿，维持水、电解质平衡同样重要。

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