社区老年人高血压“四位一体”管理的探索与实践

钟丽霞 陈志刚 张家驹 朱莉珍 易春涛

（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心 上海 200233）

随着社会的发展和人口老龄化的日益严重，高血压的发病率和死亡率逐年上升，给社会和公共卫生工作带来严峻的考验。2007 年中国慢性病及其危险因素监测报告显示：我国高血压患病率有较大幅度的升高，全国患病人数约为2.0 亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率分别为33.1%，24.0%和8.7%。在目前我国城市医疗卫生资源结构配置相对不合理的情况下，社区慢性病患者的服务需求与社区卫生服务水平之间的矛盾日渐突出。因此，探索和实践慢性病管理的新模式是我国社区医疗卫生机制创新、解决现有矛盾的突破点。2008 年3 月，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心在徐汇区疾控中心的指导下开设了全市首家“慢性病关爱家园”，设计了社区老年人高血压“四位一体”的管理方案，迄今已实施3 年多，现将实施结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008 年3 月到2011 年3 月康健街道社区卫生服务中心登记在册的重点管理高血压患者2 356 名（重点管理对象是指：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者），采用简单随机抽样法抽取血压控制不良的对象321 人，其中男146 名，女 175 名， 年 龄 60 ～ 69 岁 233 人，70 ～ 79 岁 76 人，≥80 岁12 人。同时采用简单随机抽样法抽取非重点管理对象320 名为对照组，两组对象在性别、年龄、文化程度、病程上差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预组

在常规治疗基础上，从患者、志愿者、全科医生、专家4 个层面进行高血压自我管理、慢性病心理干预、知己健康管理和群组干预“四位一体”管理。

1）四位一体管理：①自我管理。成立关爱家园高血压自我管理小组—健康书吧，通过每月1 次的集中阅读、分享心得、疑点讨论，从患者自身层面进行高血压自我管理。②心理干预。关爱家园组织部分社区志愿者和解放军八五医院刘素珍博士心理工作室的志愿者，定期对部分有一般心理问题的高血压患者进行心理干预。借助小组讨论、身体放松、角色扮演、问卷调查等多种方式释放患者由疾病产生的抑郁、焦虑等不良情绪，辅助高血压管理。③知己健康管理。由全科医生对高血压患者进行“知己健康管理”——生活方式管理。为患者建立健康档案，开出个体化的饮食、运动处方，患者佩戴“知己”能量监测仪，记录其运动的时间与强度，定期将运动数据和饮食内容传输到软件中（第1 个月每周上传、第2个月每半个月上传、第三至第六个月每月上传），管理医生根据每个佩戴者前阶段运动、饮食情况进行调整，以达到适量和有效的要求。④群组管理和个体干预。关爱家园邀请上海市二、三级医院慢性病防治专家，对管理患者进行群组健康宣教和个体诊疗指导，帮助群组患者认识高血压、掌握正确的高血压防治知识，完善高血压管理，同时为血压控制不良患者制定个性化诊疗方案。

2）4 个层面管理：①患者作为高血压防治的对象和主要受益者，积极参与自我管理是高血压防治的基础。②全科医生是把好社区高血压防治的第一责任人，是患者健康的守门人。③二、三级医院专家的技术支持，是提高社区高血压防治水平的坚实后盾。④志愿者在慢性病管理中起着组织协同的作用，是社区高血压管理持续开展的有力保证。

1.3 评估指标

1.3.1 规范管理率

指一年中在接受四位一体规范管理的高血压患者数占社区管理并就诊的高血压患者总数的比例。

1.3.2 高血压血压控制率

指一年中血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占接受“四位一体”规范管理的高血压患者人数的比例。优良：全年有3/4 以上时间血压记录在140/90 mmHg 以下；尚可：全年有1/2 以上时间血压记录在140/90 mmHg 以下；不良：全年有1/2 或以上时间血压记录在140/90 mmHg 以上。

1.3.3 患者满意度

指高血压患者对四位一体高血压综合管理的满意程度。

1.4 统计学分析

用SPSS11.5 软件进行统计分析，计量资料用配对t检验，计数资料用x2检验。

2 结果

2.1 “四位一体”管理前后患者血压平均值变化情况

通过3 年的高血压“四位一体”管理后，干预组患者血压平均值从146/94 mmHg 下降到134/86 mmHg，干预前后比较差异有统计学意义（P ＜0.01）。对照组血压平均值干预前后比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）（表1）。

表1 康健社区高血压患者“四位一体”管理前后血压变化（mmHg）

2.2 “四位一体”管理前后血压控制情况及患者满意度变化

经过高血压“四位一体”综合管理后，高血压规范管理率从管理前的71.3%增加到83.8%，血压控制率从管理前的63.3%增加到76.6%，患者满意度从67.0%上升到86.0%。对照组虽然干预后均有所上升，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05）（表 2）。

表2 “四位一体”管理前后效果评估（%）

3 讨论

长期以来，社区模式对高血压病治疗的重要作用在全球诸多国家或地区都得到了证实[1]。而社区老年人高血压“四位一体”管理，是从“患者、志愿者、全科医生、专家”4 个层面出发，发挥各自的优势，对社区老年人高血压进行管理的方案，目的旨在达到最终帮助社区高血压患者正确认识高血压病，建立健康的生活方式，延缓并发症的出现并提高生活质量。

众所周知，饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测和防治知识教育及心理治疗是治疗生活方式疾病的必要手段[2]，高血压的防治也不例外。本研究立足于高血压防治理论基础，注重挖掘和发挥社区高血压疾病管理各个层面人员的作用，从患者本身的积极性调动，到志愿者、全科医生、专家各自功能的发挥，涉及面广，以更专业的高血压防治知识服务于患者，将预防、治疗与健康教育有机结合，贯穿整个社区高血压防治的全过程。经过3 年的社区高血压“四位一体”管理，高血压规范管理率得以提高，患者病情得到了较好的控制，明显提高了血压的控制率，取得了良好的管理效果。

为进一步完善和推广社区高血压“四位一体“管理，本文提出以下建议。

3.1 患者作为高血压管理的主要承担者，是慢性病管理的基础

只有在适当的引导下，让患者真正认识到自身在高血压防治中不可替代的重要性，并承担起他们在高血压防治中的健康责任人职责，才能将社区高血压“四位一体”的管理模式切实贯彻下去。长期现场观察和实验性研究表明，高血压病的危险因素除摄入食盐过量、高脂高热量饮食、吸烟、饮酒、肥胖、遗传等因素外，最主要的是不健康的行为生活方式[3]。而行为生活方式的调整必须由患者自己在日常生活中完成[4]。在患者逐步参与到高血压管理方方面面的过程中，他们不仅能体会到战胜高血压的成就感，还能真正认识到自己才是健康的守护神，变“要我管理”为“我要管理”，提高社区高血压患者管理的依从性。

3.2 志愿者能在社区慢性病管理中发挥不可忽视的作用

由于志愿者的来源广泛，他们各自不同的专长和经历都有可能在慢性病管理中得以发挥作用。我们从多渠道发掘志愿者：有中心管理的高血压对象，有小区里热心高血压防治的退休医生，有居委分管健康教育的卫生干事，有平时工作在高血压防治第一线的防保医生，甚至还有被活动吸引而来的患者家属和极具健康意识的普通居民。他们参与的方式也不尽相同：有的利用在小区中良好的人际关系和影响力负责日常活动的宣传与通知，有的凭借自身的医学知识包揽下活动时测量血压和简单咨询的任务，有的发挥演讲方面的特长以志愿者讲师的身份向其他患者传播健康知识，还包括会场布置、活动组织等力所能及的工作。在慢性病关爱家园里，志愿者们将健康知识和家园活动信息及时告知给患者，同时又将患者的需求和意愿准确地传达到家园，无形中在患者、家园和中心之间架起了一座沟通的桥梁，使得社区高血压防治工作能够主动出击、有的放矢，最终达到提高患者参与率和满意度的目的。

3.3 全科医生应把好社区高血压诊疗的第一关

不同于患者有限的知识结构和志愿者能力的参差不齐，全科医生作为社区高血压管理的一线人员，扮演着居民健康“守门人”的重要角色。有关文献指出：在健康服务中仅为临床高危患者提供降低危险的措施对一个国家预防心血管疾病只能起到有限的作用, 而即使是一般的危险因素和生活方式的适度改变都具有潜在的巨大公共卫生意义[5]。正是认识到生活方式干预的有效性和可操作性，全科医生在社区居民健康档案基础上，通过“知己”能量测量仪，经过6 个月连续的管理，使患者很好地克服惰性和盲目性，自觉按运动和饮食指导方案的要求去控制病情[6]。全科医生以帮助患者改变不良生活方式为切入点，在膳食营养、合理运动两个方面对高血压进行干预：利用能量记录仪和每周2 d 膳食日记，对高血压患者的运动、饮食具体情况进行了量化评估，从运动总量、运动强度、食物热量等多个角度详细分析，在为期3 个月的管理中逐步调整，最终帮助患者建立起个体化的健康生活方式，延缓并发症的出现，提高生活质量。不仅为社区高血压患者有效控制了医疗费用，还帮助他们建立起良好的生活习惯，在实践“管住嘴、迈开腿”的过程中，走出适合自己的健康之路。

3.4 二、三级医院专家的支持是提高社区高血压防治水平的坚实后盾

以二、三级医院专家为主的专家支持，是社区高血压“四位一体”管理成功的坚实后盾。目前社区医生的医疗水平与二、三级医院医生相比还有很大的差距。为了满足高血压患者的实际需求，中心在关爱家园开设了心内科、内分泌科、中医科、推拿科等慢性疾病的专家咨询门诊，建立双向转诊制度，使得辖区内的高血压患者能够享受到更贴心的优质医疗服务，有效缓解了看病难、看专家难的问题。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动与过程[7]。中心在关爱家园搭建了“专家—讲师团—志愿者队伍”多途径的健康教育框架，逐步将社区高血压健康教育从医院拓展到居委，使得更多的患者对高血压有了正确的认识，进一步掌握高血压的防治知识，更好的实现了健康教育的目的。

综上所述，经过近几年的努力，高血压“四位一体”管理已经在社区高血压防治工作中取得了一定的成效，但我们也充分认识到社区高血压防治将是一个漫长而又艰难的过程。如何引导更多的高血压患者主动参与到管理当中，如何利用辖区内有限的卫生资源为患者提供最优质的服务，如何更有效的促进患者的身心健康，将是高血压防治工作一直努力的方向和追求。

[1] Welch VL, Hill MN. Effective strategies for blood pressure control[J]. Cardiol Clin, 2002, 20(2): 321-333.

[2] 杨世兵, 苏宁, 刘威, 等. 北京市糖尿病患者社区综合干预的效果评价研究[J]. 中国全科医学, 2010, 13（4）：1084.

[3] 傅东波, 沈贻谔, 傅华, 等. 高血压自我管理方法初探[J].上海预防医学, 2000, 12(12): 555-556.

[4] 傅东波.慢性病自我管理[J].中国慢性病预防与控制，2002，10(2): 93.

[5] 江宁, 李立明. 社区为基础的慢性病预防与控制的回顾[J]. 中国慢性病预防与控制, 2004, 4（2）：49.

[6] 周侠, 曹军杰, 方晓芬, 等. 糖尿病健康管理的效果观察[J]. 实用全科医学, 2006, 4(3): 337-338.

[7] 吕姿之. 健康教育与健康促进[M].北京: 医科大学出版社, 2002: 201.