骨小梁指数及手术方式对高龄股骨粗隆间骨折内固定的影响研究

王铁军 张 彪 杨 涛 刘书茂

1.北京市大兴区人民医院骨科，北京 102600；北京市大兴区人民医院放射科，北京 102600

随着饮食结构的不断改变和人口老龄化的发展，老年人骨质疏松的症状越发明显，高龄股骨粗隆间骨折发生率近年来有逐年上升的趋势。骨小梁指数（singh指数）可以有效反映患者的骨质疏松情况。有研究表明，股骨粗隆间骨折约占老年人髋部骨折的1/2[1]，且以每年1%～3%比例递增[2]。内固定术是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法之一，分为动力髋部螺钉、股骨近端髓内钉、角钢板、空心螺纹钉等几种术式[3]。但内固定术常有失败的情况发生，主要原因之一是患者骨折部位的骨质疏松情况较为严重，使得内固定疗效变差。为了探讨singh指数及手术方式与高龄股骨粗隆间骨折内固定效果的关系，为改进手术治疗高龄股骨粗隆间骨折提供有效的科学依据，本次研究对97例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月～2011年6月本院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者 97 例，年龄 56～81 岁，平均（68.7±13.4）岁，其中，男44例，女53例。入选标准：经X线片检查确诊患者均为股骨粗隆间骨折，患者均存在不同程度的骨质疏松症，以singh指数（股骨近端骨小梁分级）≤3为标准，排除患有代谢性骨病、局部感染性炎症、肿瘤、遗传病、酗酒史的患者。致伤原因如下：车祸伤患者18例，跌倒伤患者79例。按照改良的Evans分型标准[4]：Ⅰ型38例、Ⅱ型27例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。按照患者骨质疏松singh指数分型标准[5]：Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型26例，Ⅳ型27例，Ⅴ型11例，Ⅵ型6例。按照内固定材料划分：动力髋部螺钉41例，股骨近端髓内钉23例，角钢板16例，空心螺纹钉17例。合并症情况：高血压32例，慢性支气管炎28例，冠心病16例，糖尿病21例。根据固定材料将患者进行分组，各组间一般情况（性别、年龄、平均年龄等）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 动力髋部螺钉手术 在C臂X线机下操作进行，牵引患者骨折至复位，从股骨上端外侧纵行切口，显露出股骨粗隆间和股骨干上段的外侧，于大粗隆下2 cm处进针，掌握好前倾角，进入导针直达患者股骨投软骨下1 cm处，行侧位透视，打入另一个导针，调整组合绞刀的长度，使其与滑移螺钉等长后扩孔和攻丝，拧入螺钉并安装套筒钢板，螺钉固定于患者股骨干的外侧。

1.2.2 股骨近端髓内钉手术 在C臂X线机下操作进行，将患者骨折处牵引复位后，取同侧股骨大粗隆近端小切口，从顶点旋入一个克氏钉，使其置于髓腔中央，植入保护套筒，使用阶梯钻扩髓到患者股骨近端17 mm处，打入髓内钉，校正股骨的前倾角，先行防螺钉拧入，再置入股骨颈螺钉，连接远端瞄准器后旋入2个锁钉即可。

1.2.3 角钢板手术 前期操作同股骨近端髓内钉手术，用钢丝捆绑固定，对于大粗隆骨折分离较为严重的患者必须使用钢丝捆绑固定。

1.2.4 空心螺纹钉手术 前期操作同动力髋部螺钉手术，对于小粗隆骨折块，使用空心螺纹钉栓固，可以使用钢丝对其进行捆绑固定，病情较为严重的粉碎性骨折患者需加植骨。

1.2.5 术后处理 患者术后1 d均在床上行大小腿肌肉的功能性恢复锻炼，病情较轻的，可以适当下地站立，但不能负重行走。4～6周后方可试行负重行走。所有患者在治疗期间，经医护人员果断、快速、有效地处理，无一例死亡。

1.3 疗效判定

骨折复位的评估判定标准为①解剖复位：内翻或外翻＜5°，前倾或后倾＜5°；②复位良好：内翻或外翻 5°～10°，前倾或后倾5°～10°；③复位不佳：内翻或外翻＞10°，前倾或后倾＞10°。稳定性评估采用Ength标准：患者出现进行性下沉大于3 mm，假体柄位置发生改变，连续性透亮线宽度超过2 mm，股骨髓腔明显变宽，均为不稳定或失败。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同材料的内固定失败率比较

不同材料的内固定失败率比较结果显示，角钢板内固定失败率最高为37.50%，其次为空心螺纹钉23.53%，股骨近端髓内钉较低为8.70%，动力髋部螺钉最低为7.32%。角钢板内固定失败率明显高于股骨近端髓内钉和动力髋部螺钉，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同材料的内固定失败率比较（例）

2.2 不同骨折类型患者内固定失败情况比较

不同骨折类型患者内固定失败情况显示，患者骨折类型越严重，内固定失败率越高，其中，Ⅰ型骨折内固定失败率最低为2.6%，Ⅴ型骨折内固定失败率最高为66.7%，相互间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 不同singh指数患者内固定失败情况比较

不同singh指数患者内固定失败情况比较结果显示，患者骨质疏松singh指数越低，内固定失败率越高，其中，Ⅰ型骨质疏松singh指数内固定失败率最高为55.6%，Ⅵ型骨质疏松singh指数内固定失败率最低为0，相互间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 相关性分析

相关性分析结果显示，手术方法、singh指数、骨折类型与内固定失败均具有一定程度的相关性（P<0.05）。见表4。

表4 各因素与内固定失败的相关性分析

3 讨论

采用非手术治疗高龄股骨粗隆间骨折，由于较长时间的卧床，常会引起老年患者发生肺部和泌尿系统的感染，甚至威胁到患者的生命。有研究表明，长期卧床的老年骨折患者死亡率明显高于手术病死率[5-6]。有时还会造成患者发生骨折移位或下髋内翻等后遗症。如果采用积极手术治疗，可以使患者病情得到良好控制，提早进行早期的功能性恢复锻炼，可明显降低各种严重并发症的发生率[7]。目前主要采用的内固定方法是动力髋螺钉内固定术，通过股骨头颈部位的滑动加压螺钉和钉板系统的配合作用，可以对骨折断处进行持续轴向加压，产生挤压摩擦稳定的作用，达到保持患者股骨颈干角的效果[8]。对于老年患者股骨粗隆间骨折为了尽量减少并发症的发生，应该采用内固定处理[9-10]。

由于骨密度值的测定受到了操作人员、机器、方法、环境、测量部位等多方面因素的影响，检测出现的结果有极大的误差，造成很多患者的误诊和漏诊现象发生。患者骨密度的变化不仅与患者骨质疏松程度相关，还与患者体质量和骨骼的几何形状相关。singh指数是基于患者骨小梁多少和形态结构变化而制订的，虽然受人为影响因素较大且准确性和灵敏性不够完美，但其符合机体骨小梁吸收和消失的规律，可在患者骨盆平片上直接测量，操作方法简便且安全，适合于老年股骨粗隆间骨折患者的检查。singh指数在预测患者骨折方面具有重要意义，能够良好反映出患者的骨量改变情况。

动力髋部螺钉用于治疗高龄股骨粗隆间骨折，具有操作方便、出血少、手术时间短、固定牢靠等优点，但旋转能力较差。股骨近端髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折，具有臂力短、弯矩小、滑动加压、创伤小等优点，但对不稳定性骨折的固定效果不好。角钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折，患者可以较早下地进行活动，固定牢靠，但引发的并发症较多，易发生钉外滑和内移现象，引起内翻和膝关节滑囊炎的发生。空心螺纹钉治疗高龄股骨粗隆间骨折，不仅固定牢靠，拆卸也方便，操作简单，但易发生断钉和感染等并发症。

本次研究表明，角钢板和空心螺纹钉内固定失败率较高，股骨近端髓内钉和动力髋部螺钉内固定失败率较低；患者骨折类型越严重，内固定失败率越高；患者骨质疏松singh指数越低，内固定失败率越高。手术方法、singh指数、骨折类型与内固定失败均具有一定程度的相关性。

综上所述，根据高龄股骨粗隆间骨折患者的骨折类型和骨质疏松singh指数常规评定，骨折类型轻于Ⅲ级、骨质疏松singh指数高于Ⅲ级患者宜行内固定术，手术方式以动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉为宜，其余患者可采取保守治疗，也可采用常规内固定术联合局部植骨或骨水泥内固定。

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