362例Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物合理性分析

刘晓敏，陈 亮，王 旭，石丽霞，张 雷(吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132013)

卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)(以下简称《指导原则》)、2009年发布的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)(以下简称38号文件)及《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中，都重点强调了医疗机构应加强Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的管理和控制，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。为更好地贯彻执行上级精神及促进抗菌药物的合理使用，对某院2010年10月—2011年4月Ⅰ类切口围术期抗菌药物应用情况进行了调查，分析问题所在，总结经验，为更好地指导临床合理用药提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院2010年10月—2011年4月全部Ⅰ类切口手术患者共384例，排除22例术前出现发热、白细胞计数升高等感染指征以及病历资料记录不全者，共获取有效病例362例，所有患者围术期均预防性应用抗菌药物。其中心血管内科28例、普外科74例、骨科96例、神经科46例、眼科48例、心胸外科25例、妇科43例。

1.2 方法

设计Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物调查表，查阅病历，逐项填写，主要内容有:(1)一般信息:病历号、性别、年龄、入出院时间、疾病诊断及手术名称、手术日期、手术持续时间、术中出血量等。(2)用药情况:术前、术中、术后使用抗菌药物名称、给药起止时间、用法与用量等。(3)术后情况:是否有感染、感染部位、愈合情况。(4)备注:患者属于哪种特殊情况。根据《指导原则》和38号文件相关规定，对上述情况进行统计并分析其预防用药合理性。

2 结果

2.1 患者基本情况

362例患者中，男性196例，女性166例;平均年龄为47.32岁，年龄最小者14岁，年龄最大者85岁;平均住院天数为11.48 d，住院时间最短者为2 d，最长者为44 d。青霉素过敏者15例，头孢菌素过敏者5例。有感染高危因素者:高龄患者(年龄＞70岁)20例;恶性肿瘤免疫力低下者18例;糖尿病者12例;应用人工材料或人工装置等植入物者39例;涉及重要部位(骨关节、颅脑、心脏大血管)者98例;手术持续时间＞3 h，创伤大者77例。需要说明的是，多数患者同时具有2种以上特殊情况，如77例手术持续时间＞3 h、创伤大者，大多为涉及重要器官和植入物者。

2.2 抗菌药物使用情况

362例Ⅰ类切口手术患者中，只有22例没有使用抗菌药物，抗菌药物使用率为93.92%。

2.2.1 Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物时间:抗菌药物首剂大多在术后开始使用，占63.54%，在术前0.5～2 h应用抗菌药物者只占2.21%，术中所有手术患者均未用药，术后持续应用抗菌药物大多超过3 d，占77.07%，见表1。

表1 抗菌药物预防性应用时间Tab 1 Application time of prophylactic antibacterial drugs

表2 患者预防性应用抗菌药物疗程Tab 2 Medication duration of prophylactic antibacterial drugs

2.2.3 应用频次排序前10位的抗菌药物:预防性应用最多的抗菌药物为头孢替唑，占33.15%，见表3。

表3 应用频次排序前10位的抗菌药物Tab 3 Top 10 antibiotics on the list of application frequency

2.2.4 围术期预防性应用抗菌药物种类:预防性应用的抗菌药物涉及11大类20个品种，其中青霉素类3种、头孢菌素类3种(第1代头孢菌素2种、第3代头孢菌素1种)、β-内酰胺+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂2种、头霉素类2种、单环β-内酰胺类1种、大环内酯类1种、林可酰胺类1种、氨基糖苷类2种、氟喹诺酮类2种、硝基咪唑类3种、磷霉素类1种。其中第1代头孢菌素使用最多，占41.16%，具体每类药物所占比例及使用例数见表4。

2.2.5 抗菌药物联合用药情况:362例调查患者中，22例未使用抗菌药物，占6.08%;预防性应用抗菌药物者多为单一用药，有259例，占71.55%;二联用药者81例，占22.38%，二联用药多为与硝基咪唑类联合使用;未见三联、四联用药。

3 讨论

3.1 预防性用药指征

根据《指导原则》和38号文件规定，Ⅰ类切口围术期只有4种情况可预防性应用抗菌药物[1]。本次调查的362例患者中，具有用药指征的共计184例，占50.83%;无指征用药166例，占30.94%。各个科室都存在问题，根据相关文件及文献都具有用药指征把握不严现象[2，3]。造成这种无指征用药现象的原因可能与医师对《指导原则》和有关法规不熟悉、自身无菌观念淡漠而过分依赖抗菌药物有关。

表4 围术期预防性应用抗菌药物种类Tab 4 Category of prophylactic antibacterial drugs used perioperatively

3.2 预防性用药起始时间及持续时间

按照《指导原则》有关规定，首次给药在术前0.5～2 h内或麻醉开始时。调查的362例患者，有109例首剂术前给药，术前1 d给药的居多，共73例，术前0.5～2 h给药的仅有骨科8例，占2.21%;231例首剂术后给药，用药时间极不正确。另外需要说明的是，虽有8例患者术前0.5～2 h给药，但时间基本都在术前2 h，使用的药物也都是头孢菌素类，虽然该科室有在术前0.5～2 h给药的意识，但是应弄清这个时间段的含义，并不是所有的抗菌药物首剂时间都相同。β-内酰胺类因输注时间短、血浆半衰期短(多为1～2 h)，应在术前0.5～1 h给药;应用万古霉素或氟喹诺酮类等，为减少快速滴注给药可能发生的不良反应，滴注时间均应在1 h以上，应在术前2 h给药。过早或过迟用药均失去了预防切口感染的作用[4]。

在用药持续时间上，《指导原则》指出手术时间超过3 h或失血量＞1 500 mL，术中可给予第1剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。虽然本次调查有77例手术时间超过3 h，但未有1例术中追加药物;总预防用药时间偏长，其中5～7 d为135例，所占比例最高(37.29%)，以普外科为最多;超过7 d的比例也不容小视，占30.38%，以骨科、神经科为最多，这可能与科内患者病情有关，这2个科室具有上述特殊情况的患者较多，但用药时间也过于偏长，存在不合理现象。这种现象在术后持续用药时间中也能体现，术后2 d内停药者占6.36%，超过3 d者达87.56%。总体说来，首次给药时间及总预防用药时间都存在着不合理之处。长时间用药并不能减少手术部位的感染，反而增加细菌的耐药性，甚至可能引起肠道菌群紊乱，同时也造成医疗资源的浪费。

3.3 用药选择

Ⅰ类切口手术主要感染危险菌为革兰阳性球菌，大多数无需应用抗菌药物[5]。本次调查显示，该院Ⅰ类切口围术期预防用药中，药物选择大部分合理，使用第1代头孢菌素的149例、第3代头孢菌素的22例、林可酰胺类(克林霉素)的32例。其余病例都不合理，主要原因是用药起点高、兼顾阳性菌和阴性菌，甚至更多地针对阴性菌用药，没有结合手术类型常见致病菌、手术切口类型进行选择，盲目用药。每种药物都有其作用特点[6]，应按其特点及当地的病原学选择药物。

3.4 联合用药

Ⅰ类切口手术一般情况下无需联合应用抗菌药物。该调查显示，该院预防用药多为单一用药，为249例，占68.78%;二联用药为81例，占22.38%;没有三联、四联用药现象。多与甲硝唑或替硝唑联用，Ⅰ类切口手术感染危险菌多为革兰阳性球菌，无需预防厌氧菌感染。

由此可见，该院Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物存在不合理现象，用药适应证、药物选择、用药起始与持续时间及联合用药与文件各项规定指标相差很大，应引起重视。此次调查结果可为该院下一步制定合理的Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物干预措施、规范围术期抗菌药物应用与管理、提高合理用药水平提供参考，同时建议医师认真学习围术期抗菌药物应用相关文件，严格按照文件及相关资料执行;提高手术技能，严格掌握抗菌药物的使用指征，了解抗菌药物的药效及药动学，做到合理使用抗菌药物;临床药师也应深入临床，参与患者用药，就已发现的问题运用到实际工作中，及时与主管医师沟通，提高医师合理用药的意识，减少不合理用药情况的发生[7];另外需要医院领导、医务部门、感控科的积极参与。相信经过多方面共同努力，抗菌药物的使用一定会越来越规范，从而更好地完成抗菌药物专项整治工作，达到专项整治活动要求的各项指标。

[1]卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[J]．卫办医政发[2009]38号．

[2]徐关德，刘继荣，黄章骞，等．妇科Ⅰ类切口手术围手术期未用抗菌药物的临床研究[J]．中华医院感染学杂志，2008，18(7):1018-1019．

[3]George L．Spaeth．眼科手术学——理论与实践[M]．第3版．北京:人民卫生出版社，2004:26．

[4]郭淑玲，白小玲，覃正碧．体外循环围手术期抗菌药使用回顾性分析[J]．药物流行病学杂志，2008，17(3):187-188．

[5]智勇刚，张永军，彭 曦，等．围术期抗菌药物预防性应用的干预研究[J]．中国药房，2010，21(22):2034-2037．

[6]王明建，唐 尧，王建英．我县10家乡镇医院100例围术期患者抗菌药物预防性应用分析[J]．中国药房，2009，20(26):2013-2015．

[7]彭 越．临床药师干预Ⅰ类切口围术期应用抗菌药物情况分析[J]．中国医院用药评价与分析，2011，11(9):862-864．