四川省细菌耐药监测网2011年川南地区细菌耐药性监测数据分析

张肃川，梁定伟，何小平

(四川省自贡市第一人民医院检验科，四川 自贡 643000)

随着临床大量滥用及不合理使用抗生素，细菌的耐药率逐年上升，耐药范围逐年扩大。为指导临床合理使用抗生素，四川省川南地区细菌耐药监测网各成员单位按照监测方案要求，进行目标细菌收集、鉴定和药敏实验，并及时将数据上报本监测负责单位——四川省临床检验中心，再将上报数据进行分类统计分析。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2011年1～12月川南地区参加耐药监测的8个市(州)12家医院，包括自贡市第一人民医院、自贡市第四人民医院、自贡市妇幼保健院、泸医附属一医院、攀枝花市中心医院、攀枝花市第二人民医院、内江市第一人民医院、内江市第二人民医院、乐山市人民医院、宜宾市第二宜宾市第二人民医院、眉山市第一人民医院、凉山州一医院按照监测方案要求收集的目标细菌。

1.2 细菌鉴定 采用方法进行目标细菌鉴定。

1.3 药敏实验 采用方法测定结果，针对不同细菌，监测方案推荐不同的抗生素组合，结果按照美国实验室与标准化研究所(CLSI)2010年版的标准对抗生素进行耐药(R)、中介(I)或敏感(S)判读。

1.4 数据分析 采用WHONET 5.5统计软件进行监测数据的录入及统计分析。

2 结果

2.1 细菌数量及种类 按患者首次分离菌株进行统计分析，共收集细菌10022株，其中革兰阴性菌7657株，占76.4%;革兰阳性菌2365株，占23.6%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，占71.7%;其次为肠球菌，占18.9%;链球菌占9%。革兰阴性菌占前五位的为:大肠埃希菌占34.4%、肺炎克雷伯菌占19.2%、铜绿假单胞菌占12.8%、鲍曼不动杆菌占11.2%、阴沟肠杆菌占6.5%。

表1 前10位标本构成情况

2.2 细菌来源 明确标本来源的7916株细菌，主要来源为痰(50.3%)、尿(10.2%)和分泌物(9.9%)。其标本构成比见表1。

2.3 细菌分离量时间变化 见图1。

图1 川南地区2011年1～12月细菌分离量

2.4 主要分离细菌对常见抗菌药物的耐药情况小于10株细菌不进行耐药率统计，如果同时有KB法和MIC法数据，则分别统计耐药率，再计算出总耐药率。

2.4.1 革兰阳性菌耐药情况 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况见表2。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)比例为41.8%，未发现万古霉素，利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌(MRSCoN)比例为84.4%，未发现万古霉素、利奈唑胺耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，有4.6%菌株对替考拉宁耐药。粪肠球菌和屎肠球菌耐药情况见表3。粪肠球菌氨卞西林耐药率为13.5%，万古霉素耐药率1.1%，未发现替考拉宁、利奈唑胺耐药的粪肠球菌。屎肠球菌氨卞西林耐药率为85.5%，万古霉素耐药率1.8%，替考拉宁耐药率1.4%，未发现利奈唑胺耐药的屎肠球菌。肺炎链球菌耐药情况见表4。红霉素耐药比例为97.1%，左旋氧氟沙星耐药率为8.2%，未发现万古霉素耐药的肺炎链球菌。

2.4.2 革兰阴性杆菌耐药情况 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药情况见表5。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美洛培南、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星的耐药率分别为 16.3%、12.0%、14.1%、25.5%、32.4%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美洛培南、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星的耐药率分别为54.7%、49.4%、59.4%、62.9%、65.0%。嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况见表6。嗜麦芽窄食胞菌对复方新诺明、左旋氧氟沙星、头孢他啶的耐药率分别为13.2% 、13.2% 、67.4% 。

肠杆菌科细菌耐药情况见表7、表8。大肠埃希菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为62.8%、62.8%、0.7%、57.4%和5.8%;肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为38.6%、37.3%、0.8%、17.5%、5.4%;阴沟肠杆菌对头孢他啶、头孢噻肟、亚胺培南、左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐药率分别为 43.5%、41.9%、2.0%、22.4%和10.0%。

表2 金黄色葡萄球菌(905株)和凝固酶阴性葡萄球菌(767株)对抗菌药物的敏感性 (%)

表3 粪肠球菌(187株)和屎肠球菌(168株)对抗菌药物的敏感性 (%)

表4 肺炎链球菌(100株)对抗菌药物的敏感性

表5 铜绿假单胞菌(982株)和鲍曼不动杆菌(854株)对抗菌药物的敏感性 (%)

表6 嗜麦芽窄食单胞菌(227株)对抗菌药物的敏感性

表7 大肠埃希菌(2634株)和肺炎克雷伯菌(1467株)对抗菌药物的敏感性 (%)

表8 阴沟肠杆菌(494株)对抗菌药物的敏感性

3 讨论

2011年为四川省细菌耐药监测第一年，川南地区参加耐药监测的有8个市(州)，共12家医院。按患者首次分离菌株进行统计分析，监测网共收集10022株临床分离致病菌的药敏结果及相关资料。监测数据分析结果表明细菌耐药情况较为严重:①分离出的革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。葡萄球菌可携带含有mecA基因，编码低亲和力青霉素结合蛋白导致耐甲氧西林(MRS)，对所有青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和β-内酰胺抗生素/酶抑制剂耐药，并可同时对氨基糖甙类、大环内酯类和四环素类耐药。统计结果表明，青霉素对本菌的耐药率高达94.7%，但对万古霉素、呋喃妥因、利奈唑烷、奎奴普丁/达福普汀的敏感率高达95%以上，未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌。因此，这几种药物是治疗该类细菌重症感染的首选药物。MRSA、MRSCoN的检出率分别为41.8%、84.4%，同时对红霉素、青霉素、庆大霉素耐药率超过50%。②粪肠球菌对氨苄西林耐药率13.5%，保持较高的敏感性;屎肠球菌对氨苄西林耐药率高达85.5%。万古霉素耐药粪肠球菌和屎肠球菌分别为1.1%和1.8%，替考拉宁耐药粪肠球菌和屎肠球菌分别为0.0%、3.4%;未发现利奈唑胺耐药肠球菌。③肺炎链球菌按照颅内感染折点判定，青霉素耐药率为87.1%，按照非颅内感染折点判断，青霉素耐药肺炎链球菌比例为21.2%，肺炎链球菌对大环内酯类、克林霉素耐药率均在85%以上，对左氧氟沙星耐药率只有8.2%。④大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是临床主要产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株，现已发现的ESBLs有30多种，临床常见的、最重要的有SHV型和TEM型ESBLs，分子生物学分类的A类酶，Bush功能分类的2b组［1］，是由质粒介导的。ESBLs可水解不耐酶的广谱头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、单酰胺菌素类及青霉素类，故产ESBLs菌对这些抗生素都呈高度耐药状态，产ESBLs菌而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类有交叉耐药现象［2］。该酶由质粒介导，产此酶的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南耐药。大肠埃希菌占临床分离菌种第一位，耐药比较突出，产ESBLs的大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌检出率分别为64.8%、36.3%;对青霉素类、头孢曲松、头孢噻肟、头孢匹肟和喹诺酮类的耐药明显，耐药率在50%以上，肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药模式基本与大肠埃希菌相似，但喹诺酮类药物对肺炎克雷伯菌保持较高的抗菌活性;未发现对美洛培南耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。⑤近年非发酵革兰阴性菌感染呈上升趋势。非发酵菌细菌多为条件致病菌，耐药性高，临床主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食黄单胞菌。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌分别占革兰阴性杆菌的第3、4位。结果表明，铜绿假单胞菌具有多重耐药的特性，敏感率较高的抗生素主要为阿米卡星(79.6%)、亚胺培南(79.3%)、美洛培南(83.5%)、哌拉西林/他唑巴坦(73.6%);对头孢曲松、头孢噻肟等耐药率大于50%。因其抗感染治疗困难，及时检测出泛耐药的铜绿假单胞菌可及时隔离治疗，以免院感爆发，造成严重后果。鲍曼不动杆菌对氨苄青霉素、一二代头孢和一代喹诺酮天然耐药，并可有多重耐药性，临床治疗困难。临床可供选择的药物仅有碳青霉烯类、氨基糖苷类、加酶抑制剂的复合制剂等有限的几种;鲍曼不动杆菌仍是临床最棘手的细菌之一，对包括碳青霉烯类在内的的大多数监测药物耐药率超过50%。

综上所述，临床应加强对细菌感染病人在使用抗生素前，尽量留取相应标本做细菌培养，以明确感染的病原菌及其耐药情况，尽早准确合理应用抗生素，提高治愈率。细菌耐药监测是提高医疗质量，保障抗菌药物合理应用的基础，充分利用监测结果进行监督管理，是促进抗菌药物合理应用最有效的措施。

［1］Philippon A，Arlet G，Lgrange PH.Origin and impact of plasmidmediated exterdedspecturm betalactamases［J］.Eur J Clin Microbiol Inface DIS，1994，1:17.

［2］杨敬芳，李继红，王鑫，等.6445份血培养分离菌的分布特征及耐药谱型研究［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(6):575-577.