胎盘早剥临床诊疗与危险因素分析

邹伟丽

广东省龙川县妇幼保健院妇产科，广东 龙川 517300

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿分娩前部分或完全从子宫壁剥离，是造成怀孕后期阴道出血、孕妇及胎儿围生期死亡的主要原因[1]，国内发病率为0.46%～2.10%[2]。胎盘早剥具有起病隐匿、进展快等特点，早期诊断治疗是关键。另一方面，胎盘早剥确切发病机制仍不明确，目前认为与高危因素有关[3]，因此，发现及预防胎盘早剥的高危因素仍是临床产科关注的焦点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005～2009年我院共收治产妇3 933例，其中，确诊胎盘早剥患者32例，约占0.814%，年龄22～31岁；初产妇 22例（68.8%），经产妇 10 例（31.2%）；发病时间 28～40 周；轻型早剥20例（62.5%），重型早剥12例（37.5%）。临床表现及合并症：腹痛28例中合并阴道出血6例，阴道流液3例，典型板状腹12例，单纯阴道出血4例，3例无任何症状，仅在产后检查胎盘时发现胎盘早剥。10例合并子痫前期、慢性高血压。

1.2 诊断方法

1.2.1 临床检查 产后常规检查胎盘有无凝血块及压迹，轻症：临产时阴道不规则出血较多，为暗红色，伴间歇性腰腹痛，有规律宫缩或轻微的腹肌紧张。产后检查剥离面积不超过总面积的1/3。重症：妊娠晚期或临产前阴道流血或伴持续性腹痛，子宫板样硬，宫底升高，患者面色苍白、胎位不清，伴休克、DIC等，剥离面超过总面积的1/3。

1.2.2 实验室检查 血液学检查：血红蛋白＜60 g/L者4例，60～90 g/L者 9例，＞90 g/L 者 19例；血小板＜100×109/L 者 5例。凝血酶原时间延长3 s以上者6例，尿素氮＞7.0 mmol/L、肌酐＞143μmol/L者4例。B超检查：胎盘后无回声区1例，胎盘绒毛板样向宫腔突出或胎盘增厚3例，提示胎盘早剥4例。胎心监护：应激试验无反应者5例，胎心音基线＜120次/min者8例，＞160次/min者 4例。

1.3 治疗方法

1.3.1 终止妊娠 入院后，对处于休克状态的患者应及时补充新鲜血液以纠正休克；胎盘早剥确诊后及时终止妊娠，对重型患者及短时间内无法阴道分娩者采取剖宫产；胎儿娩出后子宫肌内直接注射缩宫素20 U或40 U，按摩子宫，同时以缩宫素20 U加5%葡萄糖溶液500 mL静注。

1.3.2 并发症的处理 产后出血：胎盘早剥者易发生产后出血，如无法控制出血，且子宫收缩不佳时，行子宫切除。凝血功能障碍：如大量出血无凝块，皮肤、黏膜有瘀斑，血小板＜100×109/L，且有进行性下降趋势，凝血酶时间＞21 s，应及时、足量输入新鲜血液，若效果不佳可考虑输入纤维蛋白原3～6 g。急性肾衰竭：患者出现少尿或无尿，尿量＜17 mL/h或＜400 mL/d，并有尿素氮和肌酐升高，以20%甘露醇250 mL快速静脉滴注，或以速尿40 mg静脉推注。

1.4 危险因素分析方法

将32例胎盘早剥患者作为早剥组，另选50例正常产妇作为对照组，回顾性分析两组的基本资料及临床资料，查找可疑危险因素，经Logistic回归确定高危因素及相关值（OR值）。可疑因素包括：高龄产妇、高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史、羊水量异常、胎膜早破、肥胖等。

1.5 统计学方法

本研究所有数据分析均采用SPSS 13.0统计分析软件进行，计量资料数据以均数±标准差（）表示。选出单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以胎盘早剥为因变量，进行Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

32例患者分娩方式、并发症、产妇及围生儿结局见表1、2。经产前诊断14例，产前诊断率为43.8%。围生儿共死亡7例，其中，包括死胎5例，新生儿窒息经抢救无效2例。

表1 胎盘早剥孕妇分娩方式及产后并发症结果[n（%）]

表2 胎盘早剥产妇结局及围生儿结局[n（%）]

2.2 危险因素分析

危险因素分析结果见表3。由表3可知，两组高龄产妇、高血压、吸烟史、羊水量异常、胎膜早破5个因素比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 胎盘早剥的危险因素所占比例（%）

将上述5个危险因素引入非条件Logistic回归分析结果见表4。单因素分析提示两组间高龄产妇、高血压、吸烟史、羊水量异常、胎膜早破方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），是胎盘早剥的相关因素，且随着OR值的增大，危险性增加。

表4 胎盘早剥危险因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 早期诊断

轻度早剥症状较轻，易误诊为其他疾病，应对有高危因素的孕妇定期体检，对难以解释的腰疼、胎心变化等症状提高重视，辅以B超检查。Williams等[4]研究发现，血清CA125在诊断胎盘早剥时，其敏感性和特异性分别为70%和94%，目前国内也已经开展相关生化指标研究，有望成为早期检测胎盘早剥的敏感指标。

3.2 分娩方式选择

有关资料表明胎盘早剥发生6 h内应终止妊娠，娩出胎儿，可减少严重并发症的发生[5]。因此，无论是经产妇或初产妇，凡能迅速分娩者均可实施阴道分娩，本研究共有14例采取阴道分娩，出血量少，母儿预后良好。重型早剥患者或短期内不能分娩者，应行剖宫产，本组共18例患者行剖宫产，产后出血及并发症情况较重。因此在分娩方式选择上不应盲目选择剖宫产，不但不会减少围生儿死亡率，反而会增加并发症发生率。

3.3 并发症的治疗

并发症的治疗是胎盘早剥治疗工作中的重点。产后出血是最常见的并发症，具有量大、速度快的特点，常与凝血功能障碍伴发，应采取综合治疗措施，分娩时应足量使用止血药物，按摩子宫加速收缩，同时给予新鲜血液加凝血因子，若效果不佳可增用卡前列素，如术中子宫收缩不好，出血不止，应及时行子宫切除术，本组4例患者剖宫产中出血不止致失血性休克，切除子宫后控制病情发展。此外，止血同时应预防凝血功能障碍及急性肾衰竭的发生，本组2例急性肾衰竭患者经症治疗后2 d内痊愈。

3.4 危险因素研究

目前已公认胎盘早剥是由多因素引起，本研究发现胎膜早破、慢性高血压、吸烟史、羊水量异常、高龄产妇均与胎盘早剥有关，且随着OR值增加危险性也增加，这与国外研究结果基本一致[6]。研究表明饮酒史与胎盘早剥也存在一定的关系[7]，但本研究中未发现，可能与国内妇女饮酒较少有关。此外，可卡因滥用史及缺铁性贫血也可能是胎盘早剥的危险因素[8]，但由于本组人群未涉及，未加以研究。

[1]Oyelese Y，Ananth CV.Placental abruption[J].Obstet Gynecol，2006，108（4）：1005-1016.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：139.

[3]Sanchez SE，Pacora PN，Farfan JH，et al.Risk factors of abruptio placentae among peruvian women[J].Am J Obsetet Gynecol，2006，194（1）：225-230.

[4]Williams MA，Hickok DE，Zingheim RW，et al.Maternal serum CA125 levels in the diagnosis of abruptio placentae [J].Obset Gynecol，1993，82（5）：808-812.

[5]李大慈.现代产科治疗学[M].广州：广东出版社，1997：34.

[6]Williams MA，Mittendorf R，Monson RR.Chronic hypertension，cigarette smoking，and abruptio placentae[J].Epidemilolgy，1991，2（6）：450-453.

[7]Du Toit MM，Smith M，Odendaal HJ.The role of prenatal alcohol exposure in abruption placenatae[J].S Afr Med J，2010，100（12）：832-835.

[8]Arnold DL，Williams MA，Miller RS，et al.Iron deficiency anmia，cigarette smoking and risk of abruptio placentae [J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35（3）：446-452.