医院感染监测体系在ICU呼吸机相关肺炎中的应用研究

陈峰英 王作艳 王 砚 肖 聪 骆秋郧 汪世高

湖北省荆门市石化医院院感科，湖北 荆门 448000

院感监测体系是指针对医院感染防控，涉及医、护、药、技及院感管理部门等多学科科室的监测、反馈、干预体系。通过对在院患者发生医院感染的信息收集分析，查找问题，制订针对性的干预措施并督促改进，从而控制医院感染发生的各环节人员操作，降低医院感染发生率。呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气48 h后发生的肺炎，是重症监护室（ICU）常见的医院获得性感染。在ICU接受机械通气时间超过48 h的患者中VAP发生率达10%～20%[1]。VAP使患者住院时间延长，医疗费用增高，并显著增高危重患者的病死率[2]。因此，本研究选取ICU病房VAP患者为监测对象，应用院感监测体系对我院2010年1月～2011年10月ICU收治的经人工呼吸机辅助治疗的患者进行干预及监测，评价该监测体系应用效果，探索控制医院感染发生的干预措施，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年10月进入我院ICU治疗的患者525例，其中，使用呼吸机者125例，发生VAP（建立人工气道的同时接受机械通气48 h后发生肺炎的患者，及撤停呼吸机和拔除人工气道后48 h内发生肺炎的患者）69例，死亡44例。通过医院感染监测直报系统电子录入平台登记ICU病房每日新住院患者数、在院患者数、使用呼吸机患者数，填写登记表，收集ICU住院患者信息，包括姓名、住院号、性别、年龄、入院日期、转入ICU日期/时间、转出ICU日期/时间、转出至病房/出院、临床诊断、是否使用呼吸机、使用呼吸机时间、是否发生VAP、感染时间、病原学送检结果、药敏试验结果、抗菌药物使用情况等。

1.2 方法

应用院感监测体系对我院ICU收治的经人工呼吸机辅助治疗的患者进行干预及监测。通过对患者各项信息数据的实时录入及统计分析，及时反馈结果，查找原因，实施综合干预措施，控制医院感染。监测项目信息主要包括：①ICU住院日志；②医院感染监测表登记；③VAP病例登记表。

1.2.1 前期准备 在ICU科室计算机上安装医院感染电子监测系统操作软件，并与院感办主机联网。

1.2.2 培训 对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位；执行正确的置管方法和置管后的护理；掌握医院感染网上直报系统的操作及信息录入要求。

1.2.3 干预措施 ①规范操作：正确置管、患者日常护理、呼吸机清洁、手卫生、床头抬高、口腔卫生等；②病原学送检：痰培养、药敏试验；③正确治疗：合理使用呼吸机、正确诊断、根据药敏结果调整治疗用药。其中，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染的最重要最简便最容易取得良好预防效果的措施之一[3]。

1.3 诊断标准

所有发生医院感染的患者均符合卫生部颁布的《医院感染诊断标准》。

1.4 统计学方法

采用信息化平台实时监测并统计汇总数据，进行统计学处理。采用SPSS 11.5软件包进行统计学分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸机相关性肺炎感染率

我院VAP感染率由2010年的55.43‰下降至2011年（截至10月）33.73‰，差异有统计学意义（P＜0.05）。从2010年第1季度～2011年第3季度各季度VAP感染率依次为61.86‰、60.19‰、57.51‰、37.27‰、42.25‰、31.85‰、28.69‰，呈现明显的下降趋势。见表1。

表1 不同年份呼吸机相关性肺炎感染率比较

2.2 呼吸机相关性肺炎病死率

我院VAP病死率由2010年的71.43%下降至2011年的45.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。从2010年第1季度～2011年第3季度各季度VAP病死率依次为75.00%、76.92%、72.22%、50.00%、50.00%、40.00%、42.86%，呈现下降趋势。见表2。

表2 不同年份呼吸机相关性肺炎病死率比较

2.3 使用呼吸机患者ICU病房平均住院天数

使用呼吸机患者ICU病房住院天数由2010年的平均13.90 d下降至2011年的13.16 d。从2010年第1季度～2011年第3季度各季度使用呼吸机患者在ICU病房住院天数依次为 14.06、13.95、13.89、13.64、13.58、13.31、12.90 d， 呈现下降趋势。见表3。

2.4 VAP患者高危因素分析

研究对象为2010年1月～2011年10月我院ICU 69例VAP患者。经单因素分析显示，男性、年龄60岁以上、呼吸内科疾病、神经外科疾病、神经内科疾病是VAP发病的危险因素。①性别：男 50例，占 72.46%；女 19例，占 27.53%（P＜0.05）。②年龄：40岁以下 15例，占 21.74%；41～59岁25例，占35.90%；60岁以上29例，占42.03%（P＜0.05）。③疾病分布：根据患者转入科室来源分布统计，呼吸内科21例，脑外科19例，神经内科11例，普外科5例，烧伤科4例，骨科2例，儿科2例，五官科2例，消化内科2例，其他1例（P＜0.05）。④病原学送检感染细菌类别分布：69例VAP病例中，痰培养分离菌株121株，其中，检出革兰阴性杆菌76株，占62.8%；检出革兰阳性球菌12株，占9.9%；检出真菌29株，占24.0%；其他4株，占3.3%。革兰阴性杆菌中前3位细菌为大肠埃希菌39株，占33.2%；白色念珠菌29株，占24%；铜绿假单胞菌19株，占15.7%。⑤ICU病房VAP病例药敏试验送检情况：由2010年的1.82次/病例上升至2011年的2.40次/病例，明显提高（P＜0.05）。药敏试验送检率提高可为VAP确诊病例的后期抗感染治疗提供更多参考，提高药物选择的准确性，有利于及时调整经验用药，缩短患者住院时间，减少药品费用，降低多重耐药病例的发生，减少患者痛苦。另外不排除监测体系以外的如环境、呼吸机、医务人员各项操作等影响因素。

表3 不同年份使用呼吸机患者ICU病房平均住院天数比较

通过以上因素分析可得到，在ICU呼吸机相关性肺炎患者中男性较女性易发生，随着患者年龄增加，发生VAP的可能性增加，并且对呼吸内科、神经外科、神经内科转入ICU的病例要重点防控VAP的发生。病原学检测结果可以作为临床医生对VAP患者提供抗生素经验治疗的药物选择参考。

3 讨论

本研究通过观察医院感染监测体系及医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）[4]的应用效果，评价监测体系在ICU VAP控制中的作用，用临床监测数据评估其有效性，为其在基层医院推广应用提供支持依据。同时，通过采取相关措施，降低ICU VAP发生率及病死率，缩短患者住院时间及减少患者住院费用，从一定程度上降低患者经济负担，具有较好的经济效益与社会效益。

本研究结果显示，经过医院感染监测系统的应用与干预，ICU病房的VAP感染率下降，死亡率下降，使用呼吸机患者的平均ICU住院天数降低；体现出该监测系统的应用有效性。研究报道，美国VAP发病率曾达每千个通气日5～35例，平均7例；VAP的病死率高达 20.00%～70.00%[5-6]，本研究结果与其基本相符。本研究VAP病例分布情况统计显示，在ICU VAP病例中，男性较女性易发生；随着患者年龄增加，发生VAP的可能性增加；对呼吸内科、脑外科、神经内科转入ICU的病例要重点防控VAP的发生；经过干预监测，VAP患者病原学送检率（痰培养、药敏试验）提高。临床医师可参考病原学送检结果对VAP确诊病例的进行抗感染治疗，可增加药物选择的准确性，及时调整经验用药，缩短患者住院时间，减少药品费用，降低多重耐药病例的发生，降低患者痛苦。

本研究项目可推广应用于医院各临床科室，医院感染监测体系技术流程成熟完备，对技术及硬件条件要求不高，不增加管理成本，便于操作，且成效明显，适于在各级医疗单位开展，能有效减少患者感染率及死亡率，减少住院日，降低住院费用。在加强抗菌药物应用管理的同时，采取医院感染监控系统加强医院感染管理控制，有助于减少抗菌药物滥用，控制医院感染的发生。同时，可以降低药品费用，改善患者生活质量，具有积极的经济效益及社会意义，应用前景广阔。

[1]李洁.呼吸机相关肺炎预防的细节管理[J].中国护理管理，2010，10（1）：15.

[2]王金保，王媛，程建征.复方利多卡因乳膏涂覆气管导管干预呼吸机相关肺炎的动物实验研究[J].临床误诊误治，2012，25（1）：56-58.

[3]吴红，孙丽.呼吸机相关性肺炎的预防进展[J].中华护理杂志，2010，45（9）：497.

[4]胡必杰，郭燕红，高光明.医院感染预防与控制标准操作规程[M].上海：上海科学技术出版社，2010：3.

[5]张译文，胡必杰，高晓东.综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1689.

[6]张华东，刘燕子，彭荣华，等.重症监护病房呼吸机相关肺炎病原体分布及耐药性分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（6X）：55-57.