超声引导神经联合阻滞在老年腹股沟疝修补术中的应用

吴林飞，李剑，朱张茜，吴艳琴

（1.鹿城区人民医院 麻醉科，浙江 温州 325000；2.温州市第三人民医院 麻醉科，浙江 温州325000；3.温州市第三人民医院 特检科，浙江 温州 325000 ）

腹股沟疝是老年人的常见病，大多数的老年腹股沟疝修补术患者采用椎管内麻醉，但近年来随着临床上使用抗凝药增多和高龄患者合并症复杂化，神经阻滞被认为具有较强的优越性。神经阻滞效果取决于准确的神经定位和局麻药液的均匀扩散[1]。传统神经阻滞方法操作带有很大的盲目性，常出现神经阻滞不完善，临床存在一定的失败率。据报道，超声引导下的臂丛神经[1]、坐骨神经阻滞[2]取得了良好的效果。本研究拟探讨超声引导下髂腹股沟、髂腹下神经联合阻滞在老年腹股沟疝修补术中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2006年2月－2008年6月，我院收治的需要行腹股沟疝手术的60例患者被纳入本研究，ASAII～III级，年龄65～97岁，体质量45～75 kg。随机分成两组：U组为超声引导法，T组为传统方法，每组30例，均行髂腹股沟、髂腹下神经阻滞麻醉。排除有局麻药过敏史、精神病患者、术侧髂腹股沟、髂腹下神经支配区皮肤感觉异常者。两组患者年龄、体质量、身高、ASA分级差异均无统计学意义（均P＞0.05）。T组3例患者改全身麻醉完成手术，T组中7例、U组中3例患者术中因阻滞不全需辅用咪唑安定、芬太尼完成手术。本研究得到医院伦理委员会和患者本人或家属书面同意。

1.2 麻醉方法 常规用留置针开放上肢静脉，监护无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。U组采用seuoia512型超声仪（Acuson公司，美国）以10～14 MHz高频超声进行术侧髂前上棘至脐及以下水平腹壁扫描定位神经。髂腹股沟神经、髂腹下神经虽然在超声下难以辨认（见不到低回声的神经），但可根据髂腹股沟、髂腹下神经分别位于髂前上棘内侧1.5～2.5 cm处和内下方1.0～1.5 cm处出腹内斜肌腱膜后均行走于腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜间隙的组织关系，在超声监视下将穿刺针定位于此间隙，注入局麻药使均匀扩散、分布即可达到阻滞神经的效果[6]。T组在靠近髂前上棘内侧方1.5～2.5 cm处将22 G穿刺针垂直刺入皮肤，缓慢推进穿刺针，穿刺针刺破腹外斜肌腱膜时，有阻力消失感，回抽无血后注入局麻药，为第1阻滞点；退针至皮下，与皮肤成45°角向下肢方向穿刺，针缓慢深入，直至穿过腹外斜肌腱膜时阻力消失可体会到特定的突破感，注入局麻药在腹内、外斜肌之间为第2阻滞点。局麻药为0.5%罗派卡因0.4 mL/kg。两组患者注药30 min手术开始后如果阻滞效果未达到手术要求，局部追加局麻或静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼1μg/kg。如果仍未达到手术要求，则改为全麻。术中根据血压、心率情况给予补液。

1.3 观察指标 ①麻醉起效时间：从局麻药注射完毕开始，每2 min采用针刺法测定痛觉1次，至神经支配区皮肤痛觉消失为该神经阻滞起效时间，记录两组手术部位神经的阻滞起效时间。②血流动力学变化：记录麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）各时点的收缩压、舒张压、心率（HR），计算平均动脉压（MAP）。③麻醉效果：评定手术时麻醉效果，分三个等级，优秀：手术时完全无痛；良好：轻微疼痛，需追加咪唑安定、芬太尼后无痛或入睡而完成手术；差：疼痛较剧，经咪唑安定、芬太尼处理无效，需改全麻完成手术。④麻醉持续时间：注药后至手术后创口恢复知觉或感到疼痛的时间。⑤尿潴留（排尿困难，需导尿）发生率。⑥并发症：包括误入血管、局麻药中毒、异常阻滞及术后麻醉相关的神经支配区感觉异常。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS10.0统计学软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉起效时间和维持时间比较结果 感觉神经阻滞起效时间U组短于T组，P＜0.05；感觉神经阻滞维持时间U组长于T组，P＜0.05（见表1）。

表1 两组患者感觉神经阻滞起效时间及阻滞维持时间比较（n=30±s，min）

表1 两组患者感觉神经阻滞起效时间及阻滞维持时间比较（n=30±s，min）

与T组比：aP＜0.05

感觉神经阻滞维持时间452±53a 375±48组别U组T组感觉神经阻滞起效时间6.3±1.1a 9.5±2.6

2.2 血流动力学变化 两组神经阻滞效果完善患者麻醉前后血流动力学无明显变化（P＞0.05），见表2。

表2 两组注药前后不同时点MAP、HR的比较（n=30±s）

表2 两组注药前后不同时点MAP、HR的比较（n=30±s）

指标MAP（mmHg）HR（次/min）组别U组T组U组T组T0T1 79±13 81±5 68±8 67±6 78±9 79±5 66±7 65±8 T2T3T4T5 80±7 85±3 67±6 66±7 76±8 88±4 68±5 68±6 75±8 90±5 65±6 66±7 79±8 88±4 67±5 65±8

2.3 麻醉效果评定 U组优秀27例，良好3例；T组优秀20例，良好7例，差3例。U组优秀率显著高于T组（P＜0.05）。

2.4 并发症情况 T组发生尿潴留需留置导尿患者3例，U组0例，差异无统计学意义（P＞0.05）。二组均未出现与麻醉操作和局麻药毒性相关的并发症。

3 讨论

腹股沟疝是老年患者常见病症。手术时通常选择椎管内麻醉，但遇有凝血功能障碍等禁忌证或脊柱畸形、严重骨质增生、韧带钙化等无法成功穿刺置管时，只能选用全身麻醉，但后者不仅增加医疗费用，同时也存在全身麻醉的风险。局部神经阻滞麻醉对全身生理功能几乎无影响，特别适用于老年患者、心肺功能差的患者和危重患者的腹股沟及下肢手术。髂腹股沟神经、髂腹下神经阻滞麻醉为此类患者提供了较合适的麻醉方法。

髂腹股沟神经与髂腹下神经是腰丛的分支，均走行于腹股沟区。髂腹下神经源于T12、L1，出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行，终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下；其皮支分布于臀外侧、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。髂腹股沟神经源于L1，在髂腹下神经的下方与之并行，走行方向与该神经略同，终支分布于腹股沟和阴囊前部（或大阴唇前部）皮肤，肌支支配腹壁肌。这两支神经在髂前上棘内侧近处穿出腹内斜肌，位于腹外斜肌腱膜深面[3]。

超声波有特定的波长和频率，频率越高，分辨率也越高，超声探头频率在10～14 MHz时，可清楚显示腹壁各肌层、筋膜层及其形成的间隙。本研究中，U组在超声图像上可见呈低回声影（黑色）的肌层和呈高回声影（白色）的包于肌层外的筋膜，在超声引导下，将22 G穿刺针于第1阻滞点刺入，见针尖回声光点到达腹外斜筋膜深层时注入局麻药，此时可见到药液（呈高回声）在肌筋膜间隙中逐渐扩散分布的情况。同样方法行第2阻滞点注药，U组神经阻滞效果达100%，表明超声引导下的腹外斜肌-腹内斜肌肋膜间隙注局麻药可达到阻滞髂腹股沟、髂腹下神经的目的。U组因能准确地将药液注入到神经穿行的间隙中使麻醉起效时间缩短，同时降低了血管内注射神经损伤、肠穿孔等不良事件的发生率[4]。

本研究中，T组3例麻醉失败需改全身麻醉完成手术，表明髂腹股沟、髂腹下神经阻滞时仅凭操作者经验寻找穿刺时肌层突破感带有一定的盲目性，此法不能准确地将药液注入到神经穿行的间隙中，达到阻滞神经的目的，且有损伤血管、肠穿孔等潜在风险。Marhofer等[5]的研究支持这一观点。

因髂腹股沟、髂腹下神经阻滞没有阻滞骶丛，不影响排尿功能。本研究发现U组和T组中髂腹股沟、髂腹下神经阻滞完善者均在术后2～4 h自行排尿，而T组中的3例全麻患者需导尿处理。另外，髂腹股沟、髂腹下神经阻滞不阻滞腹腔神经丛，不影响胃肠道功能，无需术后禁食。本组资料中，T、U组患者在术后6 h内即进食，均未发生呕吐、腹胀等胃肠道反应。髂腹股沟、髂腹下神经阻滞对下肢运动功能也无影响，有利术后早期活动，降低老年患者下肢血栓形成的风险。

总之，老年患者腹股沟疝手术选择髂腹股沟、髂腹下神经阻滞的患者术中血压稳定、术后消化系统和泌尿系统功能恢复早。与传统阻滞法相比，超声引导下的髂腹股沟、髂腹下神经阻滞优势更加显而易见：使用超声定位技术后，可大大提高目标神经阻滞成功率，确保神经阻滞效果。因此，我们认为，超声引导下的髂腹股沟、髂腹下神经阻滞是老年患者腹股沟疝手术的一种安全、有效的麻醉方法。

[1] 李挺,吴道珠,徐旭仲,等. 上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志,2006,26(2):126-129.

[2] 朱俊超,王昆鹏,马虹,等.下肢手术患者超声引导腰丛-坐骨神经联合阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志,2008,28(5): 472-473.

[3]Brown DL.局部麻醉图谱[M].范志毅,译.2版.北京:科学出版社,2002:78.

[4] Sandhu NS,Capan LM.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J].Br J Anesth,2003,90(1):107-108.

[5] Marhofer P, Greher M, Kaprals L. Ultrasound guidance in regional anesthesia[J]. Br J Anaesth,2005,94(1):7-17.