PFN内固定与人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折临床研究

李海燕

湖北省荆门市掇刀人民医院骨科，湖北 荆门 448124

股骨粗隆间骨折是老年人髋部常见骨折，常被称为“终末骨折”，死亡率较高，资料显示[1]，20%的患者在股骨粗隆间骨折后1年内死亡。积极主动的手术治疗和恰当的手术方式成为挽救生命的关键。本文对我院2006年4月～2009年8月收治的66例老年股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2006年4月～2009年8月收治的老年股骨粗隆间骨折患者66例，采用PFN（A组）手术治疗32例，其中，男17例，女15例；年龄60～88岁，平均73.2岁。人工股骨头置换（B 组）治疗 34例，其中，男 19例，女 15例；年龄 60～94岁，平均75.4岁。左侧粗隆间骨折39例，右侧粗隆间骨折27例；跌倒伤53例，道路交通伤13例；Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例。两组患者性别、年龄、骨折部位、骨折严重程度、合并症危险因素情况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入院后先行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引3～5 d，X线片、CT、评估骨折类型、严重程度及骨质疏松程度，PFN手术：患者固定于牵引床上，维持牵引以利骨折复位，于大转子顶端向头侧行5 cm切口，分离臀中肌，触摸到大转子顶端，在大转子顶点偏内缘进针，透视引导下置入导针，只需对股骨近端进行扩髓，而后徒手推入PFN主钉，插入深度以远端拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨纵轴线上，近端钉尾平对大转子顶点为宜，然后调整前倾角，通过瞄准器向股骨颈内分别打入髋螺钉及股骨颈螺钉导针，位置定好后拧入股骨颈螺钉及髋螺钉，以及远端锁钉。经C形臂X线机透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流，逐层关闭伤口。

人工关节置换：患者侧卧位，固定骨盆，取髋关节后侧入路，切开关节囊，暴露股骨头和骨折处，保留大、小粗隆骨折块及附着的筋膜，将小粗隆骨折块复位后，在小粗隆上方截断股骨颈取出股骨头，复位大粗隆及股骨近端骨折片，保留或者重建股骨矩，并以钢丝捆扎固定骨折块，将髓腔内容物清除干净，用扩髓器依次由小到大进行扩髓，依据个体股骨头及髓腔情况选择人工假体型号，以第3代骨水泥技术充填骨水泥，置入股骨假体柄，以复位后的股骨小粗隆位置作参照确定前倾角（保持前倾10°～15°），骨水泥硬化前将钢丝收紧固定，安装完毕后将臀中肌等肌腱原位缝合，关闭切口，负压引流。

1.2.2 术后处理 术后保持患肢于外展中立位，1～2 d拔除引流，术后应用低分子肝素防止下肢深静脉血栓形成，常规应用抗生素3～7 d。术后第2～3天，指导患者进行下肢肌肉等张收缩锻炼，视骨折类型和骨质疏松情况，鼓励患者早期下地活动。

1.3 疗效评价

髋关节功能采用Harris评分法[2]，结合手术时间、出血量、术后下地负重时间、住院费用的情况，对两组进行差异性比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访的66例患者中，术后并发下肢深静脉血栓5例，肺部感染3例，泌尿系感染4例，髋部疼痛1例，髋部畸形2例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。两组患者手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用比较，差异均有高度统计学意义（均 P＜0.01）（表 2），术后 Harris评分可见，术后1、3个月，B组明显优于A组 （P＜0.01），半年后两组比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）（表 3）。

表1 两组病例术后近期并发症的种类及数量[n（%）]

表2 两组手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用的比较（）

表2 两组手术时间、出血量、下地负重时间、住院费用的比较（）

组别 例数 手术时间（min）出血量（ml）下地负重时间（d）住院费用（元）A组B组3234 t值P值115.30±2.4695.00±2.028.0940.000332.00±7.86452.00±10.629.6210.00035.10±1.067.30±0.2627.5560.00013806.80±141.3423804.00±149.1657.8770.000

表3 两组股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分情况（，分）

表3 两组股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分情况（，分）

组别 例数 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月A组B组3234 t值P值42.75±0.7065.88±0.5530.1820.00065.88±0.7983.50±0.8516.0090.00089.13±0.4090.00±0.271.4330.19594.50±0.3395.75±0.492.1180.072

3 讨论

股骨粗隆间骨折实施手术治疗有多种方案。一般包括髓外固定和髓内固定，髓外固定以DHS和DCS为代表，髓内固定有Gamma钉和PFN等，PFN属髓内固定系统，继承了Gamma钉的优点，增加了防旋螺钉，加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，还具有较好的抗弯能力[3-4]，增加了术中及术后骨折端的稳定性。Sanan M等[5]在对内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折的生物力学研究中指出，PFN的抗压强度要大于动力髋系统数倍。吴亚鹏等[6]运用DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折62例，发现采用PFN治疗，优良率达90.63%，明显优于DHS组，且PFN手术创伤小、操作简单、固定牢靠。但Schipper等[7]报道指出，严重骨质疏松的老年人不适宜PFN手术，可能导致拉力螺钉的松动。王成日等[8]研究也发现，PFN手术并发近端锁钉退出或切出股骨头、大粗隆劈裂、远端锁钉处及髓内钉末端骨折等并发症。

近年来，不少学者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折发生松动、断裂的比率较高，主张采用人工股骨头置换来治疗股骨粗隆间骨折的病例渐多，认为通过人工关节置换，能够让患者及早下地功能锻炼，避免长期卧床引起合并症的发生。Chris等[9]用骨水泥型髋关节假体治疗不稳定型股骨粗隆间骨折39例，并随访1年，得出人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折术后，患者可早期下地负重的结论。

虽然人工关节置换术被视为挽救性的终极手段，常用于出现骨不连、髋内翻畸形及创伤性关节炎等并发症的股骨粗隆间骨折病例。但是笔者通过对上述66例老年股骨粗隆间骨折患者的治疗的回顾，认为人工股骨头置换应用于股骨粗隆间骨折时，把握住手术适应证是关键。因为所有术式都有它的优点和缺点，人工股骨头置换也存在很多并发症，特别是术后感染，假体松动、下沉，股骨头脱位，髋关节疼痛等，所以严格掌握适应证是在临床上取得最佳疗效的保证。笔者认为有下例情况可以选择人工股骨头置换：年龄大于75岁伴有不稳定的粗隆间粉碎骨折，按Evans分型为Ⅲ～Ⅴ型骨折或伴有严重骨质疏松症，内固定不可靠；骨折不愈合或内固定失败者。对于EvansⅠ～Ⅱ型的股骨粗隆间稳定性骨折，骨质疏松不严重者仍选择DHS、PFN等内固定治疗。

通过本研究可见，PFN和人工股骨头置换两种术式都是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，虽然B组的手术时间、下地负重时间均优于A组，但是术中出血量确多于A组，可能潜在会对患者造成更大的损伤，并且住院费用明显多于A组，又给患者经济上带来较大负担，所以在临床上一定要根据患者的实际情况进行术式的选择。

[1]S.Terry C.Campbbbell's Orthopaedics Ninth edition[M].Volume three，1998，2181-2189.

[2]黄必留，余楠生.人工全髋关节置换术后Harris评分[J].现代临床医学生物工程学杂志，2004，10（1）：44-46.

[3]王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：481-483.

[4]赵卫云，罗明瑞.PFNA治疗高龄患者股骨转子间骨折临床疗效分析[J].中国当代医药，2011，18（4）：32-33.

[5]Sanan M， Lubbeke A， Sadowski C， et al.Pertrochanteric fractures：is there an advantage to an intramedullary nail?A randomized perspective study of 206 patients comparing the dynamic screw and proximal femoral nail[J].J Orthop Trauma，2002，16（6）：386.

[6]吴亚鹏，张琼，李开南，等.DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折[J].实用骨科杂志，2007，13（3）：136-138.

[7]Schipper IB，Steyerbe EW，Castelein RM，et al.Treatment of unstabletroehanteris fraetures：randomized comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail[J].J Bone Joint Surg（Br），2004，86：86-94.

[8]王成日，王宝军，刘长贵，等.PFN治疗老年股骨转子间骨折的早期并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：776-777.

[9]Chris Grimsrud，Raul J，et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].The Journal of Arthroplasty，2005，20（3）：337-343.