骨性下颌前突正畸—正颌联合治疗前后髁突位置变化的研究

王海燕，段银钟，田晓光，肖 华

(第四军医大学口腔医院，陕西 西安 710032)

骨性下颌前突是口腔颌面比较常见的错牙合畸形之一，此种面部畸形不仅使病人在行使咀嚼、吞咽、发音等口腔功能时出现严重功能障碍，还会破坏病人的容貌外观，从而影响其心理健康。对于严重的骨性下颌前突错牙合畸形的治疗，一般需通过正畸－正颌联合治疗才能达到矫正牙颌畸形，完善咬合关系，改善面容美观的效果［1］。目前常用下颌双侧升支矢状劈开后退术(bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)联合正畸矫治骨性Ⅲ类错牙合。骨性下颌前突病人的主诉中，经常会有一些颞颌关节紊乱综合症的临床症状。正畸－正颌联合治疗对于颞颌关节功能的近、远期影响并不清楚。如果颞颌关节不稳定并出现一些症状，则正颌手术的稳定性也会受到关节症状的影响。

本研究通过测量BSSRO术前和术后髁突在关节窝内的前、上、后间隙距离的变化，探讨BSSRO对于髁突位置的稳定性有无影响，以期为骨性下颌前突病人的手术方案选择提供参考。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选取2007－2011年于第四军医大学口腔医院行正畸－正颌联合治疗的骨性下颌前突Ⅲ类错牙合畸形病人15例，年龄17～26岁，其中男性9例，女性6例。所有病人均为首次正畸治疗，测量ANB角［ANBangle，由上牙槽坐点(A.Subspinale)、鼻根点(N.nasion)、下牙槽坐点(B.supramental)构成的角均为负值］。所有病人均行下颌双侧升支矢状劈开后退术，可合并或不合并上颌LeFort I型截骨术和颏成形术［2］，不包括伴有偏牙合、开牙合的病人。

1.2 方法

1.2.1 拍摄许勒位片

所有病人均于BSSOR手术前两周拍摄颞下颌关节侧斜位(许勒位)片。再根据术后半年硬组织的愈合已基本达到稳定，软组织也基本建立了稳定性的相关报道［3－4］，于术后6个月再次拍摄颞下颌关节侧斜位片。所有许勒位片均要求髁突和关节窝的骨白线清晰可见，易于描记和测量，以减小误差。

1.2.2 髁突相对位置的测量

由同一名研究者用HB铅笔在硫酸纸上描记每张许勒位片的髁突和关节窝的外形，然后参照张震康线性定量测量法［5］，用游标卡尺测量关节间隙距离(精确到0.05 mm)。每张片子均重复描记和测量3次，取均值。

测量方法(图1):首先以水平线X为基准，通过髁突最高点画X线的垂线Y;然后通过关节前方间隙最狭窄处画Z1线并与X基准线交角45°;再通过Y和Z1的交点处画Z2线且与X线交角45°。分别用A表示关节前间隙的距离，B表示关节后间隙的距离，C表示关节上间隙的距离。

图1 张震康关节间隙测量法示意图

1.3 统计分析

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，术前术后的比较用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

15例病人行BSSRO后，均达到正常的咬合关系和颌骨关系，恢复了口腔功能，改善了面部容貌。BSSRO手术后半年双侧髁突在关节窝内的上、前、后间隙与术前两周相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明BSSRO术后6个月，髁突位置无明显变化(表1)。

表1 手术前后颞颌关节前、后、上各间隙比较(mm，)

表1 手术前后颞颌关节前、后、上各间隙比较(mm，)

测量时期 左侧右侧前间隙 后间隙 上间隙术前2 周 1.91 ±0.37 2.30 ±0.44 2.51 ±0.52 2.14 ±0.70 2.6前间隙 后间隙 上间隙5 ±0.86 2.98 ±0.63术后半年 1.99 ±0.49 2.38 ±0.49 2.62 ±0.50 2.14 ±1.01 2.66 ±0.95 2.60 ±0.51 P值0.630 0.615 0.575 0.997 0.971 0.075

3 讨论

许勒氏位片能够较为准确的反映出关节外1/3关节间隙和髁状突在关节窝的外1/3层面位置［6］。此外，拍摄许勒氏位片还具备无创、无痛、低风险等优点，其拍摄易于操作且价格较低廉，目前仍可以作为关节间隙判断的基本检查手段。

下颌升支矢状劈开后退术，是目前矫治成人骨性下颌前突常用的方法之一。此手术使下颌骨体部后退，而升支部骨折面重叠，减轻体部前突，并行坚强内固定术，提高了术后的稳定性，从而达到理想的矫治效果。正畸与正颌手术的联合治疗对保持手术后的咬合关系、形态以及功能的稳定性有重要意义［7］。

正畸－正颌手术联合治疗对于颞颌关节的影响一直受到临床正畸医师和外科医生的关注。Boyd等［8］报道:成人骨性Ⅲ类错牙合病人，在正颌手术后的最大张口度以及最大前伸和后退位都未见显著变化。另有研究表明［9］:下颌 BSSRO术正畸－正颌联合治疗未引起关节盘长度的显著改变，也未引起关节盘发生明显的移位。本研究通过线性测量，在BSSRO手术前两周和手术后半年，关节间隙无显著变化，髁突位置无明显改变。要减少颞颌关节紊乱的发生率，就要防止髁突移位。较多临床研究也显示髁状突的移位与颞颌关节紊乱症的发生有密切关系［10］。本研究显示:BSSRO与正畸联合治疗半年后，双侧髁突在关节窝的前、上、后间隙与术前相比无显著差异，表明BSSRO合并或者不合并lefort I截骨术，能够有效安全的治疗骨性下颌前突，并且不会引发颞颌关节症状。

BSSRO联合正畸矫治对于骨性下颌前突是一种行之有效而安全的治疗措施，并且不会在术后造成新的颞颌关节紊乱症状，有些术前的关节紊乱综合症甚至在术后得到了改善。因此正畸－正颌BSSRO联合治疗可以作为骨性Ⅲ类错牙合畸形的主要矫治方法。但是手术后数年的长期疗效稳定性尚不清楚，有待进一步研究。

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