宁波市姜山社区2007-2008年原发性高血压428例社区项目管理效果评价

吕惠芬 (宁波市鄞州区姜山社区卫生服务中心 315191)

目前原发性高血压尚无根治方法，但大规模的临床试验证明[1-2]，高血压患者发生心脑血管并发症与高血压有密切关系，控制血压能明显降低脑卒中和心血管事件的发生率[3]。因此，降压治疗应达到长期控制血压的目标值，这要求高血压患者有良好的治疗依从性。高血压项目化管理是针对高血压人群开展的管理项目，实行两年来效果明显，达标率明显提高，现将结果分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2007年1月至2008年12月，姜山社区居民确诊为原发性高血压的患者428例，均实施了高血压项目化管理。其中男249例，女179例；年龄＜40岁30例(7.0%)，40～49岁 73例(17.1%)，50～59岁 128例(29.9%)，≥60岁197例(46.0%)。高血压分级：1级114例(26.6%)，2级163例(38.1%)，3级151例(35.3%)。危险分层：低危97例(22.7%)，中危113例(26.4%)，高危103例(24.1%)，极高危115例(26.9%)。

1.2 方法 利用社区卫生服务站社区医生的力量对所有患者实行高血压项目化管理。

1.2.1 通过慢病管理软件进行自动分级和管理 首先把社区居民信息录入到慢病管理软件中进行高血压自动分级，要求社区医生对高血压1级患者至少3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取以非药物治疗为主的干预措施。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗，并记录随访结果。高血压2级患者至少2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的干预措施，改变不良生活方式。根据需要给予适当的药物治疗，并评价药物治疗效果并记录随访结果。高血压3级患者至少1个月随访1次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗并做随访记录。

1.2.2 随访要求 观察血压动态变化，了解健康行为改变，分析药物治疗效果，督促定期生化检查及心、脑、肾和眼底的检查。

1.2.3 组建“高血压俱乐部” 每3个月召开1次“高血压俱乐部”会议。活动内容：对到会者测量血压，发放宣传科普资料，邀请高血压专家为辖区内高血压患者及家属开展高血压知识讲座和现场咨询，高血压患者之间互相介绍降压经验。

1.2.4 加强高血压知识普及 通过社区卫生服务中心和站的宣传窗、镇和村公共卫生宣传窗进行宣教，内容每季度更换1次。邀请上级专家到社区举办高血压防治知识专题讲座，每两个月1次。在社区举办高血压防治知识问答，每季度1次。发放健康教育宣传资料，做到每户1份。通过镇有线电视、广播以及社区卫生服务站的电视，宣传高血压知识。

1.3 血压控制目标值 原则上将血压降至患者最大耐受水平，成人血压达标值为＜140/90mmHg；糖尿病或慢性肾病合并高血压者为＜130/80mmHg；老年收缩期高血压达标值收缩压为140～150mmHg，舒张压为65～90mmHg。

2 结果

2.1 血压控制达标情况 428例患者两年后因工作调动或迁居失访20例，共有408例(95.3%)完成管理。管理前后不同年龄组血压达标情况见表1，管理前后不同程度高血压达标情况见表2，管理前后不同危险分层高血压患者达标情况见表3。

表1 管理前后不同年龄高血压患者达标情况 [例(%)]

由表1可见，管理前的血压达标率约为35%，管理后血压达标率增长了近一倍；从年龄分级来看，无论是管理前还是管理后血压达标率均随年龄的增加而呈上升趋势。

表2 管理前后不同程度高血压患者达标情况 [例(%)]

由表2可见，管理前的血压达标率约为35%，管理后血压达标率增长了近一倍；从病情分级来看，无论是管理前还是管理后血压达标率和管理后达标增加率均随分级的增加而呈下降趋势。

表3 管理前后不同危险分层高血压患者达标情况 [例(%)]

由表3可见，管理前的血压达标率约为35%，管理后血压达标率增长了近一倍；从危险分层来看，无论是管理前还是管理后血压达标率和管理后达标增加率均随层级的增加而呈下降趋势。

2.2 心脑血管事件发生情况 408例两年内发生脑卒中8例(2.0%)，其中血压未达标7例；发生心血管事件9例(2.2%)，其中未达标8例。

3 讨论

高血压病治疗的主要目标是最大限度地降低心脑血管病的发生率和病死率，减少并发症发生。这就要求医生在治疗高血压的同时干扰患者存在的所有可逆性危险因素，如吸烟、肥胖、缺乏运动、高血糖及高脂血症等[4]。

本研究发现，经过社区医生的高血压项目化管理后，各年龄段的高血压患者血压达标率均有明显上升，且有随年龄的增加而呈上升的趋势；从高血压分级来看，无论管理前还是管理后，血压达标率随分级的增加而呈下降趋势。笔者分析，由于1级高血压病情较轻，发病时间短，通过饮食、运动、控制情绪、药物等血压易于达标，所以达标率较2级、3级高；相反，3级高血压患者往往血压高，病程相对较长，又伴有多个危险因素，自身服药不规范，加上经济拮据等原因导致降压达标率低。

高血压并发症的发生与高血压严重程度密切相关。本研究显示，血压非达标者的心脑血管发生率远远高于达标者，且无论是管理前还是管理后血压达标率均随危险分层的增加而呈下降趋势。这种情况应值得社区医生重视，应加强对非达标者及高危、极高危患者危险因素的干预，加强高血压患者的血压管理，降低心脑血管事件及脑卒中的发生率。

[1]陈小玲.原发性高血压患者血压水平和脉压与心脑血管事件的关系[J].高血压杂志，2005，13(9):580-581.

[2]李建林，陈国祥，崔晓红，等.382例高血压患者血压水平和脉压与心脑血管事件的关系分析[J].中国实用医刊，2008，35(21):70-71.

[3]王拥军.高血压与脑卒中[J].中华心血管病杂志，2004，32(6):574-576.

[4]郭翼珍，龚艳春，章建梁，等.高血压病伴代谢综合征患者453例的干预治疗研究[J].中华心血管病杂志，2005，33(2):132-136.