控释性地诺前列酮用于足月妊娠胎头未衔接孕妇引产效果分析

罗汝秀 王雪舟 (浙江苍南县第三人民医院 325804)

本文分析了55例单胎初产妇采用控释性地诺前列酮（普贝生）促宫颈成熟引产的效果及安全性，并对胎头是否衔接与引产效果的关系进行分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月1日至6月30日在苍南县第三人民医院入院待产的孕妇55例，均为初产妇，单胎头位，胎膜未破，宫颈Bishop评分≤7分，无产科引产禁忌证，无前列腺素E2(PGE2)使用禁忌证。所有入选孕妇阴道放置普贝生一枚，放置普贝生前由专人评估胎头衔接情况。根据定义[1]，胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点达到或接近坐骨棘水平，称为衔接。其中，胎头衔接29例，未衔接26例。未衔接组年龄为(26±4)岁，身高(160.0±4.1)cm，孕期为(39.5±1.2)周，宫颈Bishop评分为(4.7±1.1)分, 排除明显头盆不称。衔接组年龄为(27±3)岁，身高(159.0±3.6)cm，孕期为(39.3±1.3)周，宫颈Bishop评分为(5.0±1.1)分。两组产妇年龄、身高、孕期、宫颈Bishop评分等情况大体一致，两组产妇在用药前均获得知情同意。

1.2 方法 产妇在置药前先排空膀胱，行阴道检查及宫颈Bishop评分并记录。用碘附消毒外阴，将普贝生送入阴道并旋转90°，使其横置阴道后穹隆深处。若阴道干燥，可用0.9%氯化钠注射液湿润或直接将栓剂喷湿后置入。置药后产妇卧床休息2h，监护胎心及宫缩情况，下床活动前再次行阴道检查，看栓剂是否还横置在阴道后穹隆深处，若出现临产、破膜、宫缩过强或出现胎儿宫内窘迫，则立即将普贝生取出。否则，在给药24h后取出。观察给药后两组产妇的临产开始及分娩时间，记录分娩方式、产程、新生儿体重，出生后1、5分钟的Apgar评分，产后出血等情况。

2 结果

2.1 两组产妇临产和产程时间比较 自阴道放入普贝生后至临产的时间，未衔接组平均(12.1±7.8)h，衔接组(11.2±9.1)h；未衔接组24h内临产23例,衔接组24h内临产24例，两组用药至临产时间接近，差异没有统计学意义(t=0.392，P>0.05)。两组产妇临产后第一产程和第二产程时间比较，未衔接组临产后潜伏期与衔接组相比明显延长，差异有统计学意义(t=3.673，P<0.05);而活跃期和第二产程，两组比较差异无统计学意义(t分别为1.718、0，P>0.05)。详见表 1。

表1 两组促宫颈成熟后产程时间比较 （h

表1 两组促宫颈成熟后产程时间比较 （h

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2.2 两组产妇剖宫产率比较 未衔接组产妇的剖宫产率为26.9%(7/26),其中剖宫产指征为引产失败1例,相对头盆不称2例，活跃期延缓或停滞2例，持续性枕横位1例，持续性枕后位1例。衔接组剖宫产率为41.4%(12/29),剖宫产指征为活跃期延缓或停滞7例，胎儿窘迫可能3例，第二产程停滞1例，胎头下降停滞1例。两组剖宫产率比较差异没有统计学意义(χ2=1.267，P>0.05)。

2.3 两组胎心异常及羊水粪染情况 未衔接组胎心异常发生率为3.8%(1/26)，衔接组为6.9%(2/29);未衔接组羊水粪染发生率为19.2%(5/26)，而衔接组为13.8%(4/29)。两组胎心异常及羊水粪染的发生率比较差异无统计学意义(χ2分别为 0.009、0.032，P>0.05)。

2.4 两组产后出血情况 未衔接组产后出血量为(275±139)ml，衔接组为(272±133)ml，两组比较差异无统计学意义(t=0.082，P>0.05)。出血的主要原因是宫缩乏力，经过按摩子宫和加用缩宫素后，情况均好转。

2.5 两组新生儿出生情况 未衔接组新生儿出生平均体重(3305±339)g，衔接组为(3395±367)g，两组比较差异无统计学意义(t=0.941，P>0.05)。两组新生儿出生后Apgar评分良好，无一例发生新生儿窒息。

3 讨论

初产妇一般在预产期前1～2周内胎头衔接，若在临产后胎头未衔接则会导致分娩期并发症增多。影响胎头衔接的因素诸多，以往认为骨盆解剖性狭窄是阻碍胎头入盆的主要原因；但随着孕妇营养状况不断改善，近年来巨大儿明显增多，胎儿过大会造成相对性头盆不称及异常胎位，成为初产胎头高浮的主要原因。近年来，有些产妇因胎头未衔接过分担心而要求剖宫产，剖宫产率上升到一定的程度后，围生儿病死率并未下降[2]，而发生手术并发症的机会却增加。因此，产科医师要合理掌握剖宫产指征。对于胎头未衔接的初产妇分娩前要充分评估其头盆关系，除有明显头盆不称需剖宫产终止妊娠外，均可先经阴道试产。

阴道分娩的前提条件是宫颈成熟。目前促宫颈成熟有机械和药物两种方法，其中普贝生作为一种促宫颈成熟药物得到广泛运用，其有效性及安全性得到多方证实。普贝生系缓释型PGE2，药物以0.3mg/h恒定速度释放，释放时间超过12h。临床试验证明[3]，PGE2促宫颈成熟作用机制至少包括以下几方面：①使宫颈变软、顺应性增加，松弛宫颈平滑肌，促进宫颈扩张；②对子宫体平滑肌有收缩作用；③增加子宫肌细胞间缝隙连接结构的数量，提高子宫对缩宫素的敏感性。

本研究应用普贝生促宫颈成熟后，宫颈条件均有不同程度改善，大部分在用药后24h内分娩；一例诉有恶心，尚能耐受，取药后副反应消失，无一例发生宫缩过强。结果还显示，未衔接组潜伏期长于衔接组，然而活跃期和第二产程时间接近。可能的原因是，胎头较高不能直接压迫子宫下段及宫颈反射性引起规则有力的宫缩，从而不能使宫颈迅速扩张。这种产程延长多表现在第一产程的潜伏期和活跃早期。进入活跃期后，随着宫缩增强，胎先露下降，衔接直接压迫子宫下段及宫颈，引起宫颈快速扩张。

吴熊军[4]报道，初产妇临产后胎头未衔接使头位难产机会大大增加，剖宫产率增加。但这不意味着临产时以胎头衔接作为剖宫产的指征，除对明显的骨盆狭窄畸形选择剖宫产外，其余无明显头盆不称及一些临界病例，均应充分阴道试产，严密观察产程，有助于正确选定手术指征，降低剖宫产率。本研究中未衔接组产妇剖宫产率高于衔接组，剖宫产指征及胎儿窘迫发生率接近，这可能与样本量小有关，需增加样本量进一步研究。本研究未衔接组和衔接组引产成功率接近，产妇产后出血、胎心异常及羊水粪染发生率比较差异也无统计学意义。说明普贝生用于胎头未衔接孕妇促宫颈成熟，也是安全有效的，胎头未衔接并不是应用普贝生的禁忌证，但是对胎头未衔接孕妇，引产前必须仔细评估头盆关系，密切注意观察产程，减少不良反应的发生。

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2003:120-124.

[2] 严敏婵，潘素珍，陈丽莎.合理掌握剖宫产指征降低围生儿死亡率[J].中国优生与遗传杂志，2000，8:762-771.

[3] 吴玲玲,尹玉竹,古健.普贝生配合缩宫素在足月妊娠引产中的临床应用[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（6）:431-436.

[4] 吴熊军. 妊娠39周后胎头未衔接48例临床分析[J].实用医学杂志，2007，23（22）:3948.