颜美珠 沈曼茹 唐 鄂 黄继英 曹海滨 崔 英
上海市中山医院青浦分院消化内科,上海 201700
肝硬化患者的肾功能损伤非常常见,在住院患者中的发病率高达19%[1],随着肝硬化病情进展,肾功能损害通常会进行性发展至肝肾综合征[2],一旦发生,即使使用特利加压素和白蛋白其死亡率仍高达60%[3],因此准确掌握肝硬化患者的肾脏功能状态,及早对肾功能进行准确评估,及时纠正早期肾小球滤过率下降所致功能性肾功能损害,是预防肝肾综合征发生的关键,对疾病的预后及干预治疗有重要意义。目前血清肌酐是临床上常用的肾功能评估指标,但是血肌酐容易受年龄、性别、蛋白摄入等因素的影响[4],特别是在肝硬化患者中由于其肝脏合成功能下降,肌酐生成也下降,血肌酐可能会过高的估计肾功能。而胱抑素C(CysC),由于其不受年龄、性别、肌肉代谢、胆红素代谢、炎症等因素的影响,可以更好的早期反映肾功能情况[5]。Demintas等[6]研究发现在肝肾综合征中胱抑素C对肾功能评估的精确性更优于血肌酐,也有报道显示在肝硬化肾功能损害患者中胱抑素C升高更早于血肌酐升高。该研究选择该院2011年1月—2011年12月期间的100例血肌酐正常的肝硬化病人,评估胱抑素C对早期肾功能损伤的诊断价值。
共选取入院的肝硬化患者100例,排除肝细胞肿瘤、慢性肾脏疾病、自发性腹膜炎、有新近消化道出血的患者。100例患者中男性68例,女性32例,平均年龄(54.6±18.5)岁,其中血吸虫肝硬化45例,乙肝肝硬化37例,酒精性肝硬化12例,自身免疫性肝硬化6例。所有患者均经临床、实验室、影像学、内镜或活检等证实。研究期间所有病人均停用对肾功能有影响的药物及利尿剂。
所有患者检测血清胱抑素C、肝功能(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST),肾功能(肌酐Cr)等指标,留取病人当天尿肌酐,根据GFR分组,GFR<90 mL/min×1.73 m2为肾功能损伤组,另一组为对照组。
肌酐、尿素氮采用酶法测定,胱抑素C采用胶乳颗粒增强的散射免疫比浊法检测,GFR用同位素法测定。
应用SPSS13.0软件统计,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。结果用(±s)表示,组间比较采用两独立样本进行t检验,双侧检验。通过Pearson相关性分析探讨CysC,SCr与GFR的相关性。
共100例患者进入研究,其中68%为男性患者,血清肌酐(71.4±12.6)mmol/L,胱抑素 C(1.0±0.4)mg/L,根据 GFR 结果分成两组,其中33例为肾功能损伤患者,提示在肌酐正常的情况下已经有33%的肝硬化患者出现肾功能损伤,两组基本情况,见表1。结果显示在肾功能损伤组中胱抑素C明显升高(P<0.01),高度提示胱抑素C对肌酐正常的肾功能损伤患者有较好的诊断作用。胱抑素C、GFR与各参数的相关性分析。
分析显示,胱抑素C与年龄、BMI、ALT、BUN等无相关性,与GFR 呈负相关(r=-0.89,P<0.05),Cr也与 GFR 呈负相关(r=-0.61,P<0.05),但CysC与GFR之间的相关系数绝对值要高于Cr,见表 2、3。
表1 两组各基础值比较(±s)
表1 两组各基础值比较(±s)
注:与对照组相比较*P<0.05,**P<0.01。
GFR(mL/min/1.73 m2) 例数年龄(岁) 性别(男/女)ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(umol/L) CysC(mg/L)>90(对照组)<90(肾功能损伤组)67 33 52.4±15.6 56.3±12.8 47/20 21/12 87.9±72.0 97.9±68.2 115.9±89.2 123.8±94.8 65.2±15.2 89.0±16.9*0.7±0.2 1.4±0.1**
血清肌酐被广泛应用于评估一般人群的肾功能情况,但在特定情况下,例如肝脏疾病中,它并不能完全代表肾脏的功能[7],因为肌酐是一个内源性代谢产物,广泛存在于肌肉中[8],肝硬化患者肝脏合成功能下降导致肌肉总量下降,从而造成肌酐产生量减少,血肌酐水平总体降低。因此,血肌酐正常也不能排除这些患者存在早期的肾功能损伤。目前已有研究发现,肝硬化患者即使血肌酐正常,其GFR已经出现下降[9],在这些患者中肾功能的损伤通常会加重门静脉高压,导致肝肾综合征的发生,其中内脏血管扩张和有效血容量不足起到了决定性作用[10]。早期的肾功能不全是一种功能性的改变而非器质性的改变[11],早期发现并及时处理可使其逆转。一旦进展为肝肾综合征治疗困难,预后极差,死亡率高。因此需要选择更灵敏、更精确的肾功能检测指标,以达到早诊断、早治疗的目的。
表2 胱抑素C与各参数的相关性分析
表3 GFR与各参数的相关性分析
胱抑素C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,,广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质,分子量为13.3 kD,由122个氨基酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生,产生率恒定。循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除,是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收,但重吸收后被完全代谢分解,不返回血液。因此,其血中浓度由肾小球滤过决定,而不依赖任何外来因素,如性别、年龄、饮食的影响,是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。近期许多研究认为胱抑素C明显优于血清肌酐,能更好的反映肾脏功能情况。
该院的研究发现,在血肌酐正常的肝硬化患者中有33%的患者出现肾功能的损伤,该结果与国外Dong Jin Kim等的结果相近[11],表明胱抑素C可以更早的提示肝硬化患者的肾功能损伤情况。根据相关性分析结果,胱抑素C与GFR明显相关 (P<0.05),与年龄、BMI、ALT、BUN 等无相关性,不受其影响。 GFR 与各指标分析结果显示,GFR与CysC的相关系数明显优于SCR,提示CysC是更好的反映GFR变化的指标,随着GFR水平的下降,出现明显的上升,与血清CysC比较,肌酐明显滞后。总之,我们认为CysC更为理想,对肝硬化病人进行常规检查,能更早期的发现肾功能损伤,及时进行治疗,预防肾功能衰竭。目前血CysC的检测已实现全自动化,为其临床推广奠定基础。该研究样本量较小,且年龄相对较大,可能出现偏差,建议扩大样本量,扩大年龄层进行CysC的检测。
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