卒中单元模式下联合针刺治疗脑卒中吞咽障碍疗效观察

朱在卿，许贵刚，郭艳丽，马 斌

缺血性脑卒中发病率逐年增高，且发病人群有年轻化的趋势，严重影响患者的生活质量。卒中单元是一种全新多元的医疗参与的卒中治疗管理模式，是已被证实能有效改善卒中患者预后的措施［1］。吞咽困难是脑卒中常见并发症，常导致多种严重并发症影响患者的身心健康，如吸入性肺炎等［2］，目前现代医学对脑卒中后吞咽障碍尚缺乏有针对性、有效的治疗方法。据报道针灸治疗脑卒中后吞咽障碍疗效肯定［3－5］，本研究在卒中单元模式下联合针刺对脑卒中后吞咽障碍患者进行综合治疗，取得了较好效果，可为临床治疗提供初步的策略指导。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008－01 至2010－12 本院住院的脑卒中患者244 例，均符合1995 年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［6］，经头部CT 或MRI 证实为脑卒中。患者均随机选取，无一、二、三级血缘关系，既往均无急性脑血管病证据，无脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血病史，排除严重肝肾疾病或恶性肿瘤。均具有饮水呛咳、吞咽障碍等症，洼田饮水试验评价在Ⅲ级及以上。采用计算机随机将入选病例分为3 组，随机编码表按病例入选的顺序排列，对照组80 例，男54 例，女26 例，年龄32 ～75岁，平均58.5 岁，缺血性脑卒中62 例，出血性脑卒中18 例。卒中单元组82 例，男59 例，女23 例，年龄39 ～76 岁，平均60.8 岁，缺血性脑卒中62 例，出血性脑卒中20 例。卒中单元联合针刺组82 例，男53 例，女29 例，年龄37 ～77 岁，平均62.4 岁，缺血性脑卒中58 例，出血性脑卒中24 例。3 组患者在年龄、性别、卒中类型、卒中的严重性及吞咽障碍的严重性等方面有可比性。

1.2 治疗方法 对照组按照常规治疗和基础护理，卒中单元组在卒中单元模式下进行治疗，卒中单元联合针刺组在卒中单元模式下联合针刺治疗。按卒中单元要求建立卒中单元治疗小组，由神经内科医师、康复师、康复护士及心理治疗师等组成。

1.2.1 一般治疗 神经内科医师分析病例特点，包括入院诊断、病因分析、确定治疗药物并针对危险因素预防复发。

1.2.2 康复训练 (1)间接吞咽训练:改善咽反射的训练，用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁;声门上吞咽练习，让患者吸气憋住，然后慢慢咽温开水，再呼气，最后咳嗽;闭锁声门练习，让患者吸气，憋住，然后大声发“啊”。(2)对口腔、颜面肌及舌的随意运动进行训练:即舌向前、左右反复伸展，反复紧抵左右口角、上颚及上下牙龈:做鼓腮及咬合运动，反复训练。(3)直接进食训练:神志清楚、病情稳定、有咽反射并可随意咳嗽的患者给予进食训练，根据病情选择进食体位、食物形态及摄食量。

1.2.3 心理治疗 对有心理障碍的患者由心理治疗师测评后进行心理及药物治疗。

1.2.4 健康教育 分别由医师、护士、康复师等专业人员通过讲座、书籍、录像等将卒中的预防、护理、和康复训练等知识告诉患者及其家属，使他们了解卒中，知道如何进行饮食护理、心理护理，如何控制高血压、高血糖、高血脂等危险因素，主动配合医务人员积极进行治疗。

1.2.5 针刺方法 患者取坐位，由中医科针灸医师操作，选取风池(双侧)、翳风(双侧)、廉泉、金津、玉液为主穴，辨证配穴:肝阳暴亢泻太冲，足临泣;气虚血瘀取足三里、关元、血海，阴虚风动补太溪、三阴交，痰热腑实泻支沟、丰隆。风池、翳风选用1.5 寸毫针快速刺入后，行大幅度提插捻转，使局部产生较强的酸胀麻重感，以针感向咽喉部放散为佳，留针30 min;廉泉穴由廉泉穴向舌根方向针刺，进针约0.5 ～1 寸，平补平泻，以患者自觉舌根麻胀为度，留针30 min。金津、玉液:嘱患者舌尖向软腭翻转，于舌系带两侧可以看到二穴，迅速平行舌体点刺，少量出血，随即出针。其他配穴按取常规针刺方法取穴。每日治疗1次，每周6 次，1 周为一疗程，治疗4 个疗程。

1.3 疗效评估

1.3.1 洼田饮水试验 评定吞咽困难程度:让患者饮温水30 ml，观察饮水情况，根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定。评定标准:Ⅰ级，能1 次饮完30 ml 温水(时间不超过5 s)，无呛咳、停顿，计1 分;Ⅱ级:5 s 内能1 次饮完但有呛咳，或5 s 以上分2 次饮完，无呛咳、停顿，计2 分;Ⅲ级:5 s 以上能1 次饮完，但有呛咳，计3 分;Ⅳ级:5 s 以上分2 次以上饮完，也有呛咳，计4 分;Ⅴ级:屡屡呛咳，难以全部饮完，计5 分［7］。分别在入院时及治疗4 周评估。

1.3.2 洼田吞咽能力量表疗效评定 (1)显效:吞咽障碍症状基本消失，饮食、饮水无呛咳，饮水试验评定能提高到Ⅰ或Ⅱ级;(2)有效:饮水稍有呛咳，饮水试验评定由Ⅳ或Ⅴ级达到Ⅲ级;(3)无效:治疗后仍饮水呛咳、吞咽困难，治疗前后饮水试验评定无明显变化。

1.3.3 神经康复的评价 采用美国国立卫生院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分和日常生活活动能力Barthel 指数(Barthel Index，BI)评分标准。量表均以中华人民共和国卫生部医政司主编《中国康复医学诊疗规范》为蓝本，由固定康复医师对患者进行功能评定，记录评定结果，分析治疗效果。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0 统计软件，数据以±s 表示，比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验;组间等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组洼田吞咽能力情况 对照组、卒中单元组及卒中单元联合针刺组治疗前洼田饮水试验评分分别为4.28 ±0.23、4.18 ±0.20、4.25 ±0.36，组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。经过治疗后，卒中单元治疗组总有效率74.39%，卒中单元配合针刺治疗组总有效率87.80%，对照组总有效率62.50%，两治疗组总有效率明显高于普通病房对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)，卒中单元配合针刺治疗总有效率明显高于与卒中单元治疗组，差异有统计学意义(P ＜0.05，表1)。表明卒中单元模式治疗对脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能具有明显的改善作用，联合针刺效果更优。

表1 3 组脑卒中洼田吞咽能力疗效比较 (n;%)

2.2 3 组患者治疗前后NIHSS 评分、BI 指数比较 见表2。3 组患者的NIHSS 评分、BI 指数治疗前差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后3 组NIHSS评分、BI 指数均与治疗前差异具有统计学意义(P ＜0.01)。卒中单元组及卒中单元联合针刺组治疗后NIHSS 评分显著低于对照组(P ＜0.01)，BI 指数显著高于对照组(P ＜0.01);而卒中单元联合针刺组治疗后NIHSS 评分显著低于卒中单元组(P ＜0.05)，BI 指数显著高于卒中单元组(P ＜0.05)。表明卒中单元模式治疗对脑卒中患者的神经功能缺损程度及日常生活活动能力的改善有明显的促进作用，加用针刺能进一步加强其作用。

表2 3 组脑卒中患者NIHSS 评分和BI 指数比较 (±s)

表2 3 组脑卒中患者NIHSS 评分和BI 指数比较 (±s)

注:与治疗前比较，①P ＜0.01;与对照组治疗后比较，②P ＜0.01;与卒中单元组治疗后比较，③P ＜0.05

组别例数NIHSS BI治疗前治疗后对 照 组80 14.74±3.86 9.82±3.24① 20.75±5.38 59.46±6.42治疗前治疗后①卒中单元组82 15.82±4.25 7.65±2.72①② 21.20±6.2248.65±8.63①②卒中单元联合针刺组82 15.65±4.12 5.76±2.42①②③ 22.25±6.16 40.26±7.67①②③

3 讨论

卒中单元是针对卒中患者较完善的医疗管理模式，针对脑卒中患者具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体［8］。卒中单元有一个合作的医、技、护团队，提倡早期活动、康复及早期护理干预等，它体现对患者的人文关怀，把患者的功能预后，以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标。有研究表明，卒中单元组患者生活能力、神经功能评价、社会功能评价、对医院的满意度均优于普通组［9］。2005年，《中国脑血管防治指南》建议，收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该收入卒中单元治疗。本院卒中单元是在2007 年神经内科的基础上组建起来的，按卒中单元病房管理要求配备神经内科医师、物理治疗师、心理治疗师、专业护士、中医、针灸等专业人员，在临床中应用卒中单元模式综合治疗脑卒中患者取得了明显效果。

吞咽障碍是急性脑卒中的常见并发症，可表现为发音困难、构音障碍、自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等各种异常。脑卒中后吞咽障碍发生率高，预后不良［10］。卒中后吞咽障碍可引起脱水、营养不良及电解质紊乱等，也可引起误吸性肺炎［11］，甚至窒息而危及生命。卒中后吞咽障碍的恢复程度可直接影响脑卒中患者的预后，对脑卒中后吞咽障碍进行早期诊断及有效干预，促进吞咽功能恢复，对减少并发症、降低脑卒中病死率、促进患者神经功能恢复以及节省医疗费用、缩短住院时间等均具有重要的临床意义。

目前，现代医学对脑卒中后吞咽障碍尚缺乏有针对性、有效的治疗方法。卒中单元模式下治疗吞咽困难具有较明显的疗效［12－14］，本研究结果也表明卒中单元对卒中患者吞咽障碍功能改善优于对照组。与既往研究方法不同的是，我们强调卒中单元模式下早期联合针刺治疗，利用中医针灸的特色进行治疗，针刺以疏通局部经气，调整气血为主。中医学把中风后吞咽障碍属“中风”范畴，与“喑痱”、“喉痹”等相类似。因风阳上扰、气血逆乱、痰瘀阻闭，致舌咽气机闭塞不通而为病。1982 年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法，因其操作简便，分级明确，在临床应用广泛，特别用于吞咽障碍患者的临床筛查。本研究显示，3 组脑卒中吞咽障碍患者治疗前洼田饮水试验评分和NIHSS 评分、BI 指数评分差异无统计学意义，经过4 周相应干预治疗后，患者的吞咽能力均有不同程度恢复，治疗后神经康复和日常生活活动能力均有改善，但卒中单元组和卒中单元联合针刺组的洼田饮水试验评分和NIHSS评分、BI 指数评分的改善都明显优于对照组，且卒中单元联合针刺组显著优于卒中单元组，此研究结果表明，在卒中单元模式下联合针刺治疗能提高脑卒中后吞咽障碍的疗效，减少致残率及并发症，二者联合应用，起到了加强疗效的作用，同时卒中单元模式联合针刺治疗后患者神经功能也有明显改善，生活活动能力明显提高，近期预后明显优于对照组和卒中单元组，表明卒中单元模式联合针刺是临床治疗脑卒中后吞咽障碍的优势治疗方案。

［1］ Gubitz G，Sandercock P. Acute ischemic stroke ［J］.BMJ，2000，320(7236):692－696.

［2］ Foley N，Teasell R，Salter K，et al. Dysphagia treatment post stroke:a systematic review of randomized controlled trials ［J］.Age Ageing，2008，37(3):258－264.

［3］ 刘 波，刘亚川，李 雄. 针刺结合综合康复疗法治疗慢性期脑卒中后吞咽障碍的疗效观察［J］. 针灸临床杂志，2010，26(4):19－22.

［4］ 董 赟，柳 刚，王 涛，等. 针刺配合吞咽训练治疗脑中风后吞咽障碍临床观察［J］. 中医药临床杂志，2009，21(1):41－42.

［5］ 武 平，梁繁荣，李 瑛，等. 针刺联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍多中心随机对照临床观察［J］. 中医杂志，2011，52(1):45－48.

［6］ 中华医学会神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点［J］. 中华神经科杂志，1996，29(6):379－381.

［7］ 大西幸子，孙启良. 赵峻译. 摄食－吞咽障碍康复实用技术［M］. 北京:中国医药科技出版社，2000:7－18.

［8］ 王拥军. 卒中单元［M］. 北京:科学技术文献出版社，2004:1－4.

［9］ 易艳辉，杨松林，卒中单元管理脑梗死患者的疗效观察［J］. 中国医学工程，2008，16(1):57－58.

［10］ 孙伟平，黄一宁. 卒中后吞咽障碍的诊断［J］. 中国卒中杂志，2007，3(2):226－230.

［11］ Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36(12):2756－2763.

［12］ 李淑芸，张艳华. 卒中单元模式下治疗脑卒中吞咽困难110 例［J］. 山东中医杂志，2008，27(8):2756－2763.

［13］ 池丽芬，池万章，易兴阳，等. 卒中单元模式下综合治疗脑卒中吞咽障碍效果评估［J］. 温州医学院学报，2009，39(6):572－574.

［14］ 郑海兰，王 雷. 康复卒中单元对脑梗死后吞咽困难治疗的疗效观察及卫生经济学评价［J］. 复旦学报(医学版)，2009，36(5):642－644.