先天性右上臂巨型皮内痣切除并全厚皮片游离移植术一例

张英杰

临床资料

患者，女，30岁。主因右上臂大片黑褐色皮损30年，于2011年4月27日来我院就诊。患者自出生后不久右上臂即出现一粟粒大黑褐色皮损，无痛痒，皮损随年龄增长而日渐扩大，近年来增长迅速。既往身健，家族中无类似疾病患者。体格检查：一般情况可，各系统检查无异常。皮肤科检查：右上臂伸侧可见面积约22 cm×12 cm大小黑褐色斑片，其上散在直径0.2～0.8 cm大小不等的黑色丘疹、结节，界清（图1），质硬，无压痛，温痛觉正常。实验室检查：皮损真菌镜检阴性；血、尿、粪常规，肝、肾功能及B超检查无异常。皮损组织病理学示：表皮角化过度，棘层肥厚，基底层色素增加，真皮浅层痣细胞巢、血管周围可见少量淋巴细胞浸润，胞质内有大量棕褐色色素（图2）。诊断：巨型皮内痣。

治疗：患者在全麻状态下，采用手术剪及电刀切除右上臂大片黑色皮损区，深度达真皮深层，厚度约1.0 mm（图3a）。依照患者右上臂皮损面积从腹部准确划出大小形状贴合、面积约22 cm×12 cm的轮廓，依轮廓切开皮肤后，用电刀将皮肤连同皮下组织在深筋膜表面切下。供皮区直接拉拢缝合。取下的皮片用剪刀修剪去除皮下脂肪组织，并使皮片边缘与创面贴合，用1-0丝线做定点缝合并留此线，以便做打包包扎。定点缝合线之间采用连续毯边缝合，皮片之间采用普通连续缝合（图3b）。缝合毕，细心排除皮片下的积血和气泡，并在皮片上戳多个小孔以利引流（图3c）。皮片上覆盖一层凡士林纱布，纱布外层散乱堆积拧干的湿盐水纱布，湿纱布表面再放置数层干纱布，在四周围一圈凡士林纱布，并将抖散的干纱布环绕填塞其中；最后手术区用绷带加压包扎。术后腹部供皮区一期愈合，9 d拆线后无瘢痕形成。右上臂受皮区10 d拆线后完全成活，一期愈合，血运正常，右上臂触觉及痛温觉良好，活动自如。术后随访患者至今已半年余，无瘢痕形成。

图1 先天性右上臂巨型皮内痣患者术前皮损

图2 先天性右上臂巨型皮内痣患者皮损组织病理

图3 先天性右上臂巨型皮内痣患者手术过程

讨论

皮内痣好发于头面部及躯干，成年人多见。组织病理基本特点为表皮角化过度，棘层肥厚，基底层色素增加，真皮浅层痣细胞巢，胞质内有大量棕褐色色素，真皮内可见痣细胞。游离皮片移植术是通过手术的方法，在供皮区切取部分厚度或全层皮肤让其与自体完全分离，移植到受皮区，重新建立血液循环，并继续保持活力，以达到整形修复之目的。常见的皮片移植方式有刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植和真皮下血管网皮片移植。对于小面积皮内痣手术切除后创面可直接缝合，但巨型皮内痣创面大，无法直接缝合，如果分次切除费时费力，更增加患者精神及经济负担。皮肤软组织扩张器尽管可以提供额外供皮，但扩张后的皮片在转移时受创面大小、形状、部位和供皮区的限制，尤其是皮肤长时间扩张会导致皮片在转移后缝合切口时引起明显的炎症反应，后期将引起切口瘢痕。刃厚皮片移植和中厚皮片移植术后瘢痕挛缩显著，移植后效果也较全厚皮片移植术差。真皮下血管网皮片因手术操作要求高，效果有时不稳定，仅适用于颜面、颈部外露部位的皮肤缺损修复和特殊功能部位修复。本例先天性右上臂巨型皮内痣深达真皮，血运丰富，因此全厚皮片游离移植术更适用于本例患者。

手术应注意以下几点：①术时充分止血，无出血点时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血点或凝血块，并用生理盐水冲洗干净，如发现出血点应折除缝线、翻开皮片重新彻底止血。②供皮区应选择脂肪肥厚、皮肤松软、弹性强的下腹部皮肤，以避免供皮区直接拉拢缝合时因张力过大而导致瘢痕形成。③受区缝合毕，细心排除皮片下的积血和气泡，并在皮片上戳多个小孔以利引流，很好地避免了受区术后创面破溃、渗血、脓肿的发生。④加压包扎的压力为30～50 mmHg（4～6.6 kPa），如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长；两者均会导致皮片缺乏营养甚至坏死。

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