前列地尔治疗穿支动脉梗死的疗效观察

闫 芳 臧卫周

河南省人民医院老年临床医学部神经内科 郑州 450003

根据近年来我国的流行病学调查表明，脑血管疾病在人口死因顺序中居第2位，其发病率、病死率及致残率均高［1］。卒中是一个多种病因导致的复杂的疾病，不同的病因与临床预后、卒中复发风险相关，不同病因治疗措施不同，2011－02发布的中国缺血性卒中亚型（CISS分型）［2］在TOAST分型的基础上，进一步强调了卒中的病理生理机制，为依据病因和病理机制进行卒中的个体化急性期干预和二级预防提供了基础。CISS分型将病因分为5型，包括大动脉粥样硬化性（LAA）、心源性卒中（CS）、穿支动脉疾病（PAD）、其他病因（OE）和病因不明（UE），其中“穿支动脉疾病”这一概念的提出是其一大亮点，与穿支动脉疾病对应的是穿支动脉梗死，发生在穿支动脉供血区孤立的急性梗死叫穿支动脉梗死，如发生在基底节区或脑桥的梗死［3］。本文应用前列地尔（曼新妥）治疗穿支动脉脑梗死患者，与未使用前列地尔的穿支动脉脑梗死患者对照，观察前列地尔对穿支动脉脑梗死的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择本研究病例均为2011－01—2012－06我科住院患者，发病6h～3d内入院，所有患者均符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准［4］。所有患者均行彩超、TCD、头颈部CTA、头颅MRI及实验室检查，并符合CISS分型中穿支动脉脑梗死的定义［2］：与临床症状相吻合、发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小，无论载体动脉是否有任何程度狭窄，并排除心源性及其他病因。本研究病例分为2组：（1）治疗组35例，男20例，女15例；平均年龄（62.8±8.1）岁；（2）对照组35例，男18例，女17例；平均年龄（63.7±7.5）岁。2组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2治疗方法对照组：给予一般性治疗，包括胞二磷胆碱注射液0.5，加入5%葡萄糖注射液250mL静滴，1次／d（糖尿病患者加入4U普通胰岛素）；肠溶阿司匹林100mg，1次／d；他汀类降脂药，根据血脂水平和动脉粥样硬化的程度选择剂量；降压治疗（根据颅内动脉狭窄程度、脑梗死病灶大小及既往血压水平确定降压目标）、降糖、降低血同型半胱氨酸、康复治疗等治疗措施，疗程14d；治疗组：在对照组治疗的基础上，给予前列地尔注射液（商品名曼新妥，哈药集团生物工程有限公司生产，批号：国药准字H20084565号）10μg，加入10mL生理盐水中静脉推注，1次／d，疗程14d。2组治疗前后分别计算神经功能缺损评分。

1.3主要观察指标（1）神经功能缺损评分：2组治疗前及疗程结束后分别计算神经功能缺损评分，按照全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》［5］评定。其中治疗组轻型15例，中型20例。对照组轻型17例，中型18例。2组间临床病情轻重比较差异无统计学意义。（2）不良反应：输液样反应、皮肤反应、血尿常规和肝肾功能异常等。

1.4疗效评定标准按照1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度评分［5］标准：（1）基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；（2）显著好转：神经功能缺损评分减少46%～90%；（3）好转：神经功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：神经功能缺损评分减少＜17%；（5）恶化：神经功能缺损评分增加18%；（6）死亡。

1.5统计学处理采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料采用平均数±标准差±s），行t检验；计数资料行χ2检验。以双侧a＝0.05为检验水准。

2 结果

2.1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较2组治疗前神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14d后，2组神经功能缺损评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组疗效比较2组总有效率及显效率比较比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 ±s）

表1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 ±s）

注：治疗后与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组35 21.79±3.53 7.63±1.46对照组35 20.37±3.26 10.69±1.35

表2 2组疗效比较 （n）

2.3不良反应除治疗组1例出现恶心反应外，其他患者治疗过程中均未见不良反应发生。

3 讨论

穿支动脉梗死的病因是多方面的，可以是载体动脉的斑块或血栓堵塞了穿支动脉，也可以是穿支动脉本身病变所致，载体动脉通常是粥样硬化，穿支动脉本身的病理显示：导致症状性梗死灶的穿支动脉自身病变主要是穿支动脉口粥样病变，而导致无症状性腔隙或弥漫白质疏松的穿支动脉病理主要是终末小动脉的脂质玻璃样变［6－8］。前列地尔通过保护动脉内膜屏障，抑制平滑肌细胞增长，降低血脂，提高动脉内环磷酸腺苷（cAMP）水平，抑制粥样硬化斑块形成［9］。

穿支动脉梗死的患者急性期在缺血灶释放出大量的游离脂肪酸，其中花生四烯酸有诱发脑水肿的作用，且由于环氧化作用，代谢产物前列腺素El（PGE1）和血栓素A2经过脂肪氧化变为类脂和白三烯、花生四烯酸，这些代谢产物有强烈的收缩血管作用，因而产生脑梗死区域迟发性微循环障碍［10］。而前列地尔有强烈的扩张血管、抑制血小板聚集的作用，通过抑制血小板释放血栓烷A2（TAX2）起作用，降低血黏度及红细胞聚集性，改善红细胞变形能力从而改善微循环［11］。

急性期梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元，若血流迅速恢复，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能［1］。因此急性脑梗死早期治疗的关键是抢救缺血半暗带，降低再灌注损伤。前列地尔的有效成分是前列腺素E1，是一种将前列腺素E1包裹在脂微球中的新型载体制剂，脂微球屏障可保护前列腺素E1，利用脂微球的特异性分布，易聚集于病变血管、痉挛血管和狭窄血管等病变部位，具有明显的靶向性，可以选择性扩张痉挛血管，增加脑梗死缺血半暗带区的供血，而无“盗血现象”，同时前列地尔也可以抑制缺血再灌注损伤［12］。

因此，前列地尔治疗穿支动脉梗死可以防止缺血和进一步血栓形成，使缺血半暗带区域内处于可逆性损伤的脑细胞得到恢复，神经功能最大限度得到保存。

本组35例穿支动脉脑梗死患者应用前列地尔注射液治疗，发现总有效率为94.3%，显效率为85.7%，与对照组比较差异有统计学意义；治疗后神经功能评分积分下降与对照组比较差异有统计学意义，且在治疗过程中未发现明显不良反应，提示前列地尔注射液对穿支动脉梗死疗效显著，可明显改善患者预后。

［1］吴江，贾建平，崔丽英，等 .神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：153；159.

［2］Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassi－fication［J］.Front Neurol，2011，2：6.

［3］高山 .穿支动脉梗死和穿支动脉疾病［J］.神经病学与神经康复学杂志，2010，7（1）：10－11.

［4］全国第四届脑血管病学术会议 .各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［5］全国第四届脑血管病学术会议 .脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［6］Chen XY，Wong KS，Lam WW，et al.Middle cerebral artery atherosclerosis：histological comparison between plaques associated with and not associated with infarct in apostmortem study［J］.Cerebrovasc Dis，2008，25：74－80.

［7］Fisher CM.Capsular infarcts：the underlying vascular lesions［J］.Arch Neurol，1979，36（2）：65－73.

［8］Caplan LR.Intracranial branch atheromatous disease：a neglected，understudied，and underused concept［J］.Neurology，1989，39：1 246－1 250.

［9］Nilsson J，Olsson AG.Prostaglandin E1inhibits DNA synthesis in arterial smooth muscle cells stimulated with platelet－derived growth factor［J］.Atherosclerosis，1984，53（1）：77－82.

［10］朱新业，杜立峰，王子颖，等 .早期应用前列地尔在治疗大面积脑梗死中的临床应用［J］.实用老年医学，2005，19（5）：277－278.

［11］白丽娜，周旻，李月红 .前列地尔脂微球载体制剂的药理作用机制的研究进展［J］.中日友好医院学报，2008，22（1）：47－50.

［12］冯国清，吴红霞，戴伟娟，等 .前列腺素E1对缺血再灌注脑损伤的保护作用［J］.中国临床康复，2004，8（22）：4 500－4 501.