冠状动脉介入术患者对比剂肾病的相关危险因素分析

许建国 宫剑滨

随着冠状动脉造影术(coronary angio-graphy,CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary inter-vention,PCI)的广泛开展,对比剂所致的急性肾损害即对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN),已成为院内急性肾损伤第三位常见原因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物[1]。一旦出现CIN,住院时间延长，短期死亡率及医疗负担随之增加[2]。研究表明CIN的高危因素包括高龄、肾功能不全、糖尿病、应用肾毒性药物、心力衰竭，及使用大剂量对比剂等[3]。本文主要探讨在冠脉介入诊疗术的患者中CIN的发病率及引起CIN的危险因素。

对象和方法

研究对象选取2010年10月至2011年4月在南京军区南京总医院接受CAG或PCI的患者672例，并记录患者体重、基础疾病(包括糖尿病、高血压、冠心病、肾功能不全、贫血),用药情况[包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、二甲双胍],对比剂用量及支架置入情况等。排除严重肝肾功能不全[血清肌酐(SCr)>178 μmol/L]、严重心功能不全、低血压、妊娠、1周内应用碘对比剂、1周内应用肾毒性药物。

方法所有患者术前均常规检查肝肾功能、电解质、血糖、血脂,血常规等，以术前1周内任一天SCr作为基线值。

常规采用Judkins法穿刺桡动脉或股动脉行选择性CAG,冠状动脉病变>50%诊断为冠心病，以左主干管腔狭窄>50%，前降支、回旋支或右冠状动脉管腔狭窄>70%作为支架置入标准。术中无严重并发症(包括恶性心律失常、急性血栓形成、冠状动脉夹层等)。所有患者均使用低渗非离子型对比剂碘海醇(iohexol，商品名欧乃派克),术后48h再次检测SCr。

CIN的诊断标准使用碘海醇后48h内SCr较基线值升高25%或升高>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)，并排除急性心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死等其他影响肾功能的因素，即可诊断为CIN[4]。

根据Cockcroft-Gault公式(C-G公式)计算内生肌酐清除率(CCr)(ml/min)=[140-年龄(岁)]×体重(kg)÷[72×SCr(mg/dl)],女性乘以0.85。

统计学方法采用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示,计数资料采用率或构成比表示。组间因素比较,计量资料采用t检验或方差分析,计数资料采用χ2检验。Logistic多因素逐步回归分析影响CIN发生的独立危险因素,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况共入选患者672例,其中男451例，女221例，年龄16～89岁。患者术前一般情况见表1，其中空腹血糖≥6.0 mmol/L者147例(21.9%)，血红蛋白<110 g/L者42例(6.3%)，术前SCr≥110 μmol/L者30例(4.5%)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L者115例(17.1%)，三酰甘油(TG)≥2.2 mmol/L者108例(16.1%)，对比剂用量≥200 ml者237例(35.3%)。

表1 672例患者术前基本情况

不同易患因素CIN的发病情况672例患者中55例发生CIN,发病率为8.2%，不同易患因素CIN的发病情况见表2。

CIN危险因素分析与未发生CIN患者相比，CIN组年龄≥65岁者、冠心病、对比剂用量≥200 ml者和术前使用利尿剂的比例更高(P<0.05)，两组患者在性别比、高血压、糖尿病、支架置入、贫血、术前SCr、LDL-C、TG、ACEI、二甲双胍等方面无明显差异(P>0.05)(表 3)。Logistic多因素回归分析显示,年龄≥65岁、对比剂用量≥200 ml是CIN的独立危险因素(表4)。

表2 不同易患因素CIN发病情况

讨 论

由于对比剂在PCI中应用广泛,CIN已成为介入领域继再狭窄、支架血栓后的第三大难题。CIN一般发生于应用对比剂后24～48h内,3～5d达高峰,7～10d肾功能可恢复正常[5],但亦有部分患者可能进入慢性肾衰竭,甚至需要维持性肾脏替代治疗。近年的研究显示,肾功能正常患者行普通造影检查，CIN发病率为1.2%～1.6%[6],PCI患者的CIN发病率较高,为3.3%～14.5%[7]，但伴有肾功能不全及其他危险因素的患者发病率明显增加,可高达25%～60%[8]，本研究中CIN总体发病率为8.2%。

CIN的发病机制目前尚未完全明确,可能与以下几方面有关:(1)肾血管收缩：对比剂引起肾血管持续收缩,造成肾小管的缺血损伤。对比剂对肾脏血流的影响呈双向性,首先引起肾血管短暂扩张和肾血流量增加,随后出现肾血管长时间收缩[9],肾血管持续收缩引起肾内血流重新分配,导致髓质缺血[10]。(2)直接毒性作用：对比剂对肾小管细胞具有直接毒性，可引起肾小管细胞剥离、细胞内ATP减少及钙浓度增加,细胞膜通透性减低和细胞间紧密连接重新分布，引起肾小管损伤[10]。(3)肾小管阻塞：对比剂可引起尿酸盐形成增加,尿酸盐沉积引起肾小管阻塞,或引起Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀,导致肾小管阻塞，进一步损伤肾小管[11]。

表3 CIN患者和非CIN患者资料比较

表4 Logistic多因素回归分析结果

年龄目前尚无有效措施逆转CIN病程进展，因此认识CIN的危险因素，识别高危患者尤为重要。高龄是引起CIN的危险因素之一，多因素分析提示年龄>70岁是CIN的独立危险因素[12]。另一研究发现，≥60岁者CIN发病率达17%，<60岁者为4%[13]。Marenzi等[14]研究发现在208例急性心肌梗死行PCI的患者中，年龄≥75岁是CIN的独立危险因素。本研究中年龄≥65岁CIN的发病率为12%(35/292)，年龄<65岁CIN的发病率为5.3%(20/380)(P<0.01)，Logistic多因素回归分析显示年龄≥65岁是CIN发生的独立危险因素。CIN发病率随年龄增加而升高,其机制目前并不明确。随着年龄增长，全身血管和重要器官均会发生结构退变和功能衰退，心脏收缩和舒张功能减退，心输出量减少，可导致肾血流灌注减少；老年性高血压、动脉硬化，可导致肾组织缺血，功能性肾单位丢失，有效肾单位减少。这些因素都会导致老年人肾小球滤过率降低。因此，即使无慢性肾脏病，老年人本身就是CIN的高危人群[15]。此外，老年患者好发高血压、冠心病、糖尿病等疾病，加之血管迂曲、钙化，介入性手术操作复杂，使对比剂用量增加，均是老年患者CIN发生率显著增高的原因[16]。

对比剂用量对比剂用量是影响CIN发病的另一重要因素，其用量越大，CIN概率也越大[17]。一项CAG患者的研究发现，对比剂用量每增加100 ml，发生CIN的风险增加12%[7]。肾衰竭患者对比剂用量>125 ml时CIN风险增加10倍[18],Laskey等[19]发现当对比剂用量超过患者肌酐清除率3.7倍，发生CIN风险明显增高。目前关于对比剂应用的最高限定剂量无统一标准。Marenzid等研究发现对比剂用量>300 ml是CIN的独立危险因素[14]。Davidson等提出对比剂用量>100 ml与CIN发病率增高有关[20]。本研究中对比剂用量≥200 ml者CIN发病率为12.2%(29/237),在对比剂用量<200 ml者CIN发病率为6%(26/435)(P<0.01)。Logistic回归分析显示对比剂用量≥200 ml是CIN发生的独立危险因素。临床研究显示，可按患者体重及SCr进行计算最大对比剂用量(ml)=5(ml)×体重(kg)÷肌酐(mg/dl)[21]。对比剂用量是CIN众多危险因素中一个可以控制的因素，因此在介入术中应当尽可能减少对比剂的用量，在不影响操作的前提下选择较细的导管，术中尽量减少投照体位，做到器械一次到位，避免反复操作和不必要的“冒烟”。若冠脉病变较复杂，在病情允许的情况下，应分次进行PCI[22]。

其他因素本研究中冠心病组和非冠心病组CIN发病率分别为9%和2.4%(P<0.05)，利尿剂组和非利尿组CIN发病率分别为13.7%和7.3%(P<0.05)，提示冠心病组和利尿剂组的CIN发病率较高。但是，经Logistic多因素回归分析显示冠心病和利尿并非CIN发生的独立危险因素。许多研究表明CIN的发生率与基础肾功能水平相关，慢性肾脏病患者造影后CIN的发病率与SCr水平呈正相关,SCr浓度越高,造影后CIN发生率越高[23]，本研究中术前SCr≥110 μmol/L者CIN发病率为16.7%，术前SCr<110 μmol/L者CIN发病率为7.8%(P>0.05),两组CIN发病率无显著性差异。究其原因可能在于术前SCr>178 μmol/L患者未列入本研究中，另外对于肾功能较差者应用等渗非离子型对比剂碘克沙醇(商品名威视派克)的结果亦未列入本次研究中，关于对比剂对术前肾功能不全患者的CIN发病情况的影响有待于进一步研究。

另外，糖尿病、高血压及高脂血症等亦是CIN危险因素，由此引起的慢性肾脏病逐年增加，但由于发病隐匿，病情较轻，常常被忽视，实际上肾功能已有不同程度的降低。在行CAG及PCI时，易发生CIN。但本研究中，三者并非CIN的独立危险因素，可能与术前有效控制血糖、血压、血脂，术中尽量控制对比剂用量，术后密切检测肾功能及水化等预防措施有关。

小结：本次研究中CIN发病率为8.2%，年龄≥65岁、冠心病、对比剂用量≥200 ml、术前用利尿剂患者CIN发病率较高，其中年龄≥65岁、对比剂用量≥200 ml是CIN发病的独立危险因素。在心内科行CAG和PCI的患者中CIN的发生率较高，医师应高度重视，术前应积极评估患者有可能发生CIN的风险,最大限度地改善及纠正上述危险因素,并采取有效地预防措施,以尽量避免发生CIN。

1 Darwish T.An evidence-based approach to minimise contrast-induced nephropathy.N Z Med J,2009,122(1299):39-41.

2 Solomon RJ,Mehran R,Natarajan MK,et al.Contrast-induced nephropathy and long-term adverse events:cause and effect?Clin J Am Soc Nephrol,2009,4(7):1162-1169.

3 Toprak O.Risk markers for contrast-induced nephropathy.Am J Med Sci,2007,334(4):283-290.

4 Wong GT,Irwin MG.Contrast-induced nephropathy.Br J Anaesth,2007,99(4):474-483.

5 王兆星，陈海平.造影剂肾病早期诊断的生物标志物.肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(3):275-279.

6 Cavusoglu E,Chhabra S,Marmur JD,et al.The prevention of contrast-induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Minerva Cardioangiol,2004,52(5):419-432.

7 Rihal CS,Textor SC,Grill DE,et al.Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention.Circulation,2002,105(19):2259-2264.

8 Cowburn PJ,Patel H,Pipes RR,et al.Contrast nephropathy post cardiac resynchronization therapy:an under-recognized complication with important morbidity.Eur J Heart Fail,2005,7(5):899-903.

9 Toprak O,Cirit M,Yesil M,et al.Metabolic syndrome as a risk factor for contrast-induced nephropathy in non-diabetic elderly patients with renal impairment.Kidney Blood Press Res,2006,29(1):2-9.

10 Bruce RJ,Djamali A,Shinki K,et al.Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity.AJR Am J Roentgenol,2009,192(3):711-718.

11 Bagshaw SM,Culleton BF.Contrast-induced nephropathy:epidemiology and prevention.Minerva Cardioangiol,2006,54(1):109-129.

12 Alamartine E,Phayphet M,Thibaudin D,et al.Contrast medium-induced acute renal failure and cholesterol embolism after radiological procedures:incidence,risk factors,and compliance with recommendations.Eur J Intern Med,2003,14(7):426-431.

13 Kohli HS,Bhaskaran MC,Muthukumar T,et al.Treatment-related acute renal failure in the elderly:a hospital-based prospective study.Nephrol Dial Transplant,2000,15(2):212-217.

14 Marenzi G,Lauri G,Assanelli E,et al.Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol,2004,44(9):1780-1785.

15 王丛笑，郝菁华，叶远红.非离子型对比剂对老年肿瘤患者肾功能影响临床分析.医学影像学杂志,2009,19(5):561-563.

16 Ghani AA,Tohamy KY.Risk score for contrast induced nephropathy following percutaneous coronary intervention.Saudi J Kidney Dis Transpl,2009,20(2):240-245.

17 Bagshaw SM,Culleton BF.Contrast-induced nephropathy:epidemiology and prevention.Minerva Cardioangiol,2006,54(1):109-129.

18 Nakamura T,Sugaya T,Node K,et al.Urinary excretion of liver-type fatty acid-binding protein in contrast medium-induced nephropathy.Am J Kidney Dis,2006,47(3):439-444.

19 Laskey WK,Jenkins C,Selzer F,et al.Volume-to-creatinine clearance ratio:a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention.J Am Coll Cardiol,2007,50(7):584-590.

20 Davidson C,Stacul F,Mccullough PA,et al.Contrast medium use.Am J Cardiol,2006,98(6A):42K-58K.

21 Katholi RE.Contrast-induced nephropathy-choice of contrast agents to reduce renal risk.Am Heart Hosp J,2009,7(1):45-49.

22 Schweiger MJ,Chambers CE,Davidson CJ,et al.Prevention of contrast induced nephropathy:recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures.Catheter Cardiovasc Interv,2007,69(1):135-140.

23 Kini AS,Sarkar K,Rafael OC,et al.Serum creatinine ratio:a novel predictor of mortality after percutaneous coronary intervention in patients with normal and abnormal renal function.Catheter Cardiovasc Interv,2009,74(1):49-55.