慢性肾脏病患者对比剂肾病的危险因素

丁小强 吉 俊

对比剂肾病(contrastinduced nephropathy，CIN)是碘对比剂应用过程中的重要并发症，也是医源性急性肾损伤的重要组成部分。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增多，会有更多的患者应用碘对比剂;与此同时，作为CIN最主要的危险因素——慢性肾脏病(CKD)发病率在世界范围内已达10%左右。因此，CIN已成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的重要问题。

CIN明确的危险因素

原有CKD 综合多项资料发现，估算的肾小球滤过率(eGFR)＜60 ml/(min·1.73m2)者发生CIN的危险显著升高，确切地说，CKD 3～5期才是CIN的危险因素。CKD患者CIN的发生率与造影前肾功能损害程度正相关。肾功能正常者较少发生CIN。由于仅用血清肌酐不足以准确评价肾功能，故所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值(推荐应用简化MDRD公式计算)。

糖尿病合并CKD 在CIN所有的危险因素中，糖尿病合并CKD是最重要的危险因素。糖尿病合并CKD者CIN危险高于相同肾功能水平的CKD不合并糖尿病者，其主要原因是前者多合并CIN的其他危险因素如高血压、代谢综合征、多支冠状动脉受累等。据报道，糖尿病病史超过10年、年龄 ＞50岁、合并血管病变和肾功能减退者，接受对比剂后CIN发生率几乎达100%。

高龄(年龄≥70岁) 已证实随着年龄增加CIN的发生率升高，这可能和肾功能下降有关。但也有研究发现年龄是CIN的独立预测因子。随着年龄增长，血管僵硬度增加，内皮功能损伤，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降，致使老年人发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。

心力衰竭 心功能Ⅲ～Ⅳ级或左心室射血分数减少(EF＜40%)是CIN的独立危险因素。

围手术期血流动力学不稳定 在心脏介入术(PCI)患者中进行的几项大规模研究显示，CIN与血流动力学不稳定相关，如围手术期低血压和使用主动脉内球囊反搏泵(IABP)。低血压增加了肾缺血的可能性，因此是急症患者发生AKI的显著危险因素。使用IABP发生CIN可能的机制包括:使用IABP是血流动力学不稳定的标志，也是严重动脉粥样硬化性疾病的标志。使用IABP还可能使主动脉斑块处动脉粥样硬化血栓脱落，损害肾功能。

同时应用肾毒性药物 同时使用肾毒性药物(包括利尿剂、非甾体抗炎药、环氧化酶2抑制剂、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B等)的患者发生CIN的危险有升高趋势。

对比剂因素

对比剂剂量 在有风险的患者中使用大于100 ml的对比剂，CIN发生率将会更高，且并不存在发生CIN的阈值剂量，即使对比剂的用量＜30 ml，也可能发生CIN。

对比剂种类 已明确在CIN高危患者低渗(800 mOsm/L，实际上渗透压显著高于血浆渗透压，但低于渗透压为1 200 mOsm/L的高渗对比剂)及等渗(300 mOsm/L)非离子对比剂较高渗离子型对比剂安全，高危患者应避免使用高渗离子型对比剂，但等渗对比剂是否优于低渗对比剂尚有争议。另外，动脉内应用对比剂的CIN风险高于静脉内用药。对准备在动脉内应用对比剂的慢性肾功能不全患者［eGFR＜60 ml/(min·1.73m2)］应该选择等渗对比剂，而对准备静脉内应用对比剂的慢性肾功能不全患者建议选用等渗或低渗对比剂。

此外，两次对比剂应用的间隔时间过短可增加CIN风险，无CIN危险因素的患者应间隔48h，已存在CKD或糖尿病的患者应间隔72h;动脉内给药后肾内对比剂浓度比静脉给药高得多，也会增加CIN风险。

CIN可能的危险因素

糖尿病 绝大多数研究显示，糖尿病是CIN的预测因子，但eGFR＞60 ml/(min·1.73m2)的糖尿病患者中CIN的危险性是否增加尚不清楚。病程长的糖尿病患者，其高血压、缺血性肾病、多支冠状动脉病变、周围血管疾病等慢性并发症发生率很高，故即使肾功能正常或轻度受损，病程长的糖尿病患者仍应归为CIN高危人群。

应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI或ARB对CIN的影响，多项研究结果并不一致。有报道，原有肾功能不全者使用ACEI增加CIN危险，但Dangash等认为CKD患者术前用ACEI可降低CIN危险。考虑到使用ACEI或ARB往往是治疗CKD和糖尿病患者的重要药物，且应用这些药物可能使基础血清肌酐升高10%～25%，故造影前后评估肾功能时应予考虑。

其他可能或存在争议的CIN危险因素 包括高血压、低蛋白血症、高胆固醇血症、急症造影、贫血、脓毒血症、横纹肌溶解、低钠血症、肺水肿、微量白蛋白尿、旁路移植介入术、肾外科手术史、结节性多动脉炎、冠脉多支病变、AIDS、周围血管疾病、肾动脉狭窄、急性心梗、餐后血糖受损、高三酰甘油血症、高尿酸血症、多发性骨髓瘤、女性、肝硬化、肾移植等。

对高危患者评分，预测CIN的发生

Mehran等根据CIN的各种危险因素进行评分，得分相加后，总分越高者CIN的发生率越高，需要透析的危险度也越大(表1)。这一方法直观简便，为CIN风险评估提供了切实可行的方法，值得借鉴。

总之，CKD患者往往合并其他疾病或高危因素，使用对比剂后其CIN的发生风险较高。术前除对肾功能作出准确评估外，应尽可能纠正相应危险因素，并做好各种预防措施，以最大限度地减少CIN的发生。

表1 心脏介入术后CIN风险评估