胎盘早剥39例临床分析

刘双萍，刘 芬

(大同市第二人民医院，山西大同 037005)

国内报道胎盘早剥发病率为0.46%～2.10%，围生儿死亡率(20% ～35%)是无胎盘早剥的15倍;国外报道发病率为1%，围生儿死亡率为15%[1，2]。其起病急，发展快，是严重威胁孕产妇和围生儿生命的妊娠并发症，预后的关键在于早期诊断和及时治疗。重型胎盘早剥的临床表现大多典型，诊断并不困难，但在早期或有些轻型胎盘早剥患者中往往因症状不明显而漏诊或误诊，以至严重威胁母婴生命。故应加强对其发病原因特别是非外伤性相关因素的认识，减少胎盘早剥的漏诊或误诊，做到早期防范。

1 临床资料

1.1 一般资料

2003年1月1日至2010年10月1日大同市第二人民医院共分娩5 600例，其中胎盘早剥39例，占总例数的0.69%。年龄23～43岁，平均30岁，其中初孕妇17例(43.6%)，经孕妇22例(56.4%)。发病时孕周28～37周5例(12.8%)，≥37周34例(87.2%)。39例中10例急诊入院，入院到确诊时间最短6 h，最长10 d。胎盘早剥分型及子宫胎盘卒中的诊断标准，依据丰有吉、沈铿主编的《妇产科学》第1版的标准[3]。

1.2 方法

回顾性分析8年来胎盘早剥患者的临床资料。计数资料采用χ2检查，计量资料采用t检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病相关因素

39例胎盘早剥患者中，有明确发病诱因者25例，占64.1%，其中妊娠期高血压疾病8例，占20.6%;脐带因素2例，占5.1%;外伤性因素3例，占7.7%;胎膜早破5例，占12.8%;羊水过多2例，占5.1%;胎儿生长受限2例，占5.1%;缩宫素3例，占7.7%。不明原因14例，占35.9%。

2.2 临床表现及合并症

39例胎盘早剥患者中，确诊组27例(69.2%)，6例为产前阴道流血伴腹痛，其中4例为典型板状腹;血性羊水3例，其中2例无明显症状，临产时人工破膜为血性羊水;胎死宫内 3例。漏诊、误诊组 12例(30.8%)，常表现为胎心异常、胎儿窘迫、自发早产、临产。常合并2种及2种以上临床表现。见表1。

表1 39例胎盘早剥患者临床表现 例

2.3 超声检查及临床分型

患者产前超声诊断27例，检出率69.2%，超声声像图为胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿，血块机化时，暗区内可见光点反射、胎盘增厚、羊水内异常回声等。其余12例无胎盘早剥超声特征性改变。轻型胎盘早剥17例(43.6%)，重型胎盘早剥 22例(56.4%)，前壁胎盘早剥 13例(33.3%)，后壁胎盘早剥26例(66.7%)。

2.4 分娩及治疗情况

剖宫产30例(其中确诊组25例，误诊组5例)，阴道分娩9例(其中确诊组2例，误诊组7例)。25例术前考虑胎盘早剥行手术治疗，剖宫取死胎3例，术中检查胎盘均属重型后壁胎盘早剥。此3例中，2例为住院时即诊断宫内死胎(术中见子宫胎盘卒中，1例行子宫次全切除术)，1例为住院期间诊断宫内死胎(该患者孕晚期发现血压增高，院外给予降压治疗，收入院时血压正常，孕妇隐瞒病史，系高龄初产，产程进展过程中胎死宫内，子宫强直收缩、板样硬、出血不明显，B超提示后壁胎盘，胎盘后血肿，胎盘增厚，急诊行剖宫产术，术中见子宫胎盘卒中，家属拒绝切除子宫，而出现DIC，产妇死亡);余22例术中见子宫胎盘卒中2例，术中予双手按压子宫，快速补充新鲜血及凝血因子，1例行子宫次全切除术。误诊的5例因胎心异常、胎儿窘迫行子宫下段剖宫产术，术中见胎盘母体面有陈旧性凝血块及压迹得以确诊。9例阴道分娩，其中1例宫口开全破膜时见血性羊水，行侧切、胎头吸引术分娩，胎儿娩出后子宫收缩乏力，行子宫次全切除术。母婴结局:孕产妇死亡1例，子宫胎盘卒中5例，子宫次全切除3例，DIC 1例，死胎3例，新生儿窒息8例，转新生儿病房2例。后壁胎盘早剥患者首发临床征象到处理时限长于前壁胎盘早剥患者，两者比较差异有统计学意义，(P ＜0.05)。见表2。

表2 39例胎盘早剥患者的妊娠结局 例

2.5 诊断

入院后根据患者临床表现及B超检查做出诊断者即为产前诊断共27例，占69.2%。其余12例均为术中或临产后才发现，漏诊、误诊率为30.8%。因临床症状不典型，术前均未考虑胎盘早剥，因胎儿窘迫行手术治疗5例，术中得以确诊(其中妊娠期高血压疾病2例，胎膜早破2例，脐带异常1例)。顺产后检查胎盘时发现7例。

3 讨论

胎盘早剥的发病原因尚不十分明确，但胎盘早剥的发生确实与某些风险因素相关，如母亲高龄产妇和产次增加、吸烟、可卡因及药物的滥用、多胎妊娠、慢性高血压、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、羊水过少、羊水过多、绒毛膜羊膜炎、血栓形成倾向、胎儿生长受限、难以控制的早产、脐带因素、外伤性因素、非头先露、缩宫素的不当使用造成宫缩过强过频、既往早剥病史等[4]。本组资料中，有明确发病诱因者占64.1%，不明原因者占35.9%。其中8例合并不同程度的妊娠期高血压疾病，2例合并脐带过短、脐带缠绕，3例系外伤性因素，5例系胎膜早破，2例系羊水过多，2例系胎儿生长受限，3例系缩宫素引产。

胎盘早剥漏诊、误诊的原因:a)诱因不明确。缺乏妊娠合并高血压疾病、外伤史等明显诱因。接诊医师询问病史不详细、临床经验缺乏等。12例漏诊孕产妇中有4例胎盘早剥为夜间就诊。b)宫缩过强过频。多见于缩宫素引产的病例。故应严格掌握缩宫素引产的适应证。从小剂量、低浓度开始，避免药物滴速过快，严密观察，及时破膜观察羊水情况，血性羊水必须引起重视。c)早剥面积小、出血量少、症状不典型仍是早期诊断的难点，常见临床表现有腰腹胀和(或)痛、阴道流血、血性羊水等，而临床表现个体差异较显著，漏诊病例中临产前多无明显症状和体征，仅极少数有少量阴道流血或腹痛，极易与先兆早产及临产先兆混淆。本文有5例患者因胎心异常、胎儿窘迫急诊手术、术中检查胎盘发现系胎盘早剥，7例阴道分娩产后检查胎盘时才确诊。因此当孕妇出现频繁宫缩或无原因的胎心异常同时伴临产先兆，子宫张力高，阴道持续少量流血应警惕胎盘早剥。d)胎盘附着于子宫后壁，腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛或深部盆腔内持续性疼痛，有部分病例并无以上表现，仅表现为胎动减少或胎死宫内，但发现时已发展到重度胎盘早剥。此种情况最易被忽略，导致延误诊断。本组资料显示:后壁胎盘早剥首发临床征象至处理时限长于前壁胎盘早剥组(P＜0.05)。处理及时能避免重度胎盘早剥的发生以及胎死宫内等严重并发症。

B超是产前诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段。本文中有27例均为B超确诊胎盘早剥，且有2例孕34周时B超提示胎盘后液性暗区，经保胎治疗3 d后B超复查提示胎盘増厚，经及时终止妊娠，避免了对母婴的进一步危害。显性胎盘早剥，血液沿宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，无上述超声图像。故B超诊断有一定的局限性。超声检查即使阴性也不能排除胎盘早剥，但可排除前置胎盘[3]。

总之，对妊娠期高血压疾病及慢性肾炎孕妇，应加强孕期管理，并积极治疗。防止外伤、避免性生活，人工破膜应在宫缩间歇期进行，避免长时间仰卧位，以早期防范胎盘早剥的发生和降低围生儿死亡率。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2005.

[2] OyeLese Y，Ananth CV.Placental Abruption[J].Obstet Gynecol，2006，108(4):1005-1016.

[3] 丰有吉，沈 铿，主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2008.

[4] 陈 颖，张建平.胎盘早剥的早期诊断[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，6(27):420-421.