球囊电极导管临时心脏起搏的临床观察

朱正芳，陈 弹，张伟国，凌受毅

临时心脏起搏在心血管疾病治疗中被誉为最具有“起死回生”作用的重要技术之一[1]。临床医生多采用X线透视下普通电极导管临时心脏起搏术，而很多情况下，比如患者病情紧急或不宜搬动等，导致无法在X线透视下手术，而必须进行床旁紧急心脏起搏，即非X线透视下球囊电极导管临时心脏起搏技术。本文报道两年来我们开展临时心脏起搏器安装术的体会，并对两种方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 透视组（普通电极组）12例，其中男8例，女4例；年龄58岁～74岁，平均57.2岁；心律失常类型：严重窦性心动过缓6例，高度房室传导阻滞3例，窦性停搏2例，Ⅰ度房室传导阻滞合并完全性左束支传导阻滞1例。非透视组（球囊电极组）9例，其中男6例，女3例；年龄65岁～79岁，平均59.6岁；心律失常类型：严重窦性心动过缓4例，窦性停搏1例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例，完全性右束支传导阻滞合并左前分支阻滞1例，慢快综合征2例。除2例内科急救病例外，均为外科围术期保护性应用。

1.2 仪器设备 美敦力公司（Medtronic）5318型体外心脏起搏器1台，普通6F PACEL临时起搏电极导管1根（或5F PACEL球囊电极导管1根），6F动脉穿刺套管1套（由Medtronic公司生产），深圳理邦 M8A多功能心电监护仪1台，美国GE公司Cardioserv除颤仪1台。

1.3 方法 两组患者的深静脉入路均采用左锁骨下静脉或右颈内静脉，以Seldinger法穿刺，成功后置入临时起搏电极。临时心脏起搏在床旁严格心电监护下进行，深静脉穿刺成功后，将5F头端略带弯曲的球囊电极导管迅速插入外鞘管中（已经体外检查确定球囊完好不漏气），电极进入约20 cm时将球囊充气1.5 mL，缓慢推进电极，电极到达部位可根据体表常规心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波方向进行判断：当心电图表现为完全性左束支传导阻滞时，说明电极头端已经到达右心室。当Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS主波向下则表示电极头端已到达右室心尖部，而QRS波主波方向向上则表明电极头端位于右室流出道。判断位置良好打开临时心脏起搏器，设置起搏器脉冲频率为60次/min左右，输出电流≤5 m A，起搏电压为5 V，采用VVI方式起搏。反复测定起搏、感知功能良好，将输出电压调至起搏阈值的3倍～5倍，固定电极导管。X线透视下普通电极导管临时心脏起搏，静脉穿刺和置入动脉鞘管的方法与非透视下相同，但采用普通6F双极电极导管，在X线透视下缓慢将电极导管插入左锁骨下静脉或右颈内静脉并推送至右室心尖部，观察心脏起搏及感知良好，以缝线固定电极导管。

2 结 果

2.1 两组成功率、所需时间及心律失常发生率比较 两组成功率均为100.0%，所需时间（穿刺成功至有效起搏）分别为普通电极组6 min～25 min，平均12.8 min；球囊电极组8 min～29 min，平均13.1 min。心律失常发生率分别为16.7%和11.1%。两组差异均无统计学意义。详见表1。

表1 两种临时心脏起搏方法比较

2.2 并发症 普通电极组发生2例频发室性早搏，球囊电极组1例发生短暂阵发性室性心动过速，给予调整起搏电极头端位置心律失常即终止，两组患者均未发生出血、血气胸、心包填塞、血管栓塞等常见并发症。

3 讨 论

人工心脏起搏术由心脏起搏器发出脉冲电流，经过心室电极刺激心脏内膜，以设定的频率控制并维持心率、使心功能改善。临时心脏起搏器最常用于临时紧急抢救及预防性应用，尤其是伴有显著缓慢心律失常的外科患者，在围术期保护性应用临时心脏起搏器，可以起到预防发生严重缓慢心律失常或者阿斯综合征、确保手术顺利进行之目的。近年来介入心脏病学发展迅速，在X线透视引导下行临时心脏起搏器安装术作为一项实用技术，已经为越来越多的心血管内科医师所掌握，并应用于临床实践。但在实际应用中由于条件所限或者病情危重不宜搬动，而必须开展床旁紧急临时心脏起搏。应用球囊电极导管可实现这一目的[2]。本项研究显示，非透视下临时心脏起搏与透视下临时心脏起搏比较，在起搏成功率、从完成静脉穿刺到心室内膜起搏成功所需时间以及术中室性心律失常发生率方面，两组差异无统计学意义。由此可见，球囊电极导管临时心脏起搏术尤其适用于因条件所限或者病情危重不宜搬动的患者，并且可以减少不必要的放射损伤。球囊电极导管临时心脏起搏技术的关键：准确熟练地完成深静脉穿刺术；准确熟练地将球囊电极通过三尖瓣送达右心室心尖部并成功起搏。能否准确熟练地完成深静脉穿刺，与穿刺血管的选择、穿刺针的进针方向、操作手法以及准确判断是否穿刺成功等有关。左锁骨下静脉从穿刺点到右心室为方向基本一致的自然弧形，而且到右心室的距离短，电极导管容易操纵，借助起搏电极导管头端的自然弧度和球囊漂浮顺利到达右心室，可作为心脏临时起搏的首选路径[3]，但左锁骨下静脉穿刺技术要求比较高，如果术者穿刺技术不够娴熟，容易导致血气胸、局部出血、血肿等并发症，一旦出现上述并发症，由于不易压迫止血可能导致严重后果。球囊电极导管与普通电极导管比较，其最大区别是头端有一充气球囊，因此在推送电极过程中可以适时将球囊充气，使电极顺血流方向漂浮通过三尖瓣进入右心室。准确掌握球囊充放气的时机以及电极到达位置的判断是成功的关键。推进电极要缓慢，以免电极打圈或进入下腔静脉。特别是普通电极导管较粗硬，操作不当可造成心肌损伤甚至心脏穿孔[4]。另外，当电极导管通过三尖瓣或接触刺激右室流出道时，可能会引起室性早搏或短阵室速，一般经及时调整电极导管位置可很快消失，术中严格的心电监护十分重要，可以及时发现异常并进行处置。由此可见，球囊电极导管临时心脏起搏技术，具有床旁、快速、微创、不受环境条件限制等优点，是一项安全、有效、可行的临时心脏起搏方法。

[1] 郭继鸿.积极开展床旁漂浮电极导管心脏临时起搏术[J].中华心律失常杂志，2003（7）：7.

[2] 唐晓宁，姜红梅，靳丽华，等.30例漂浮电极导管临时心脏起搏结果分析[J].中华心律失常杂志，2007（7）：62.

[3] 李宜富，罗林杰，石丹，等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2003，17：14－15.

[4] 陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997：813.