我院综合门诊处方点评与分析

孙 觉

(江苏省南通市妇幼保健院采购中心 226006)

门诊处方是患者药物治疗的真实记录，它直接关系到病人的身体康复，也是医生、护士、药学人员对患者健康负责的医疗文件，并具有法律、技术和经济等多方面的意义［1］。一张完整的处方包含患者基本信息、医生的诊断印象、治疗方案、给药途径及本次医疗活动中所发生的医疗费用等信息［2］。处方书写正确与否是合理、安全用药的前提，直接关系到患者的治疗效果与生命安危。

1 资料与方法

随机抽取南通市妇幼保健院2010年4月～2011年4月门诊处方进行抽样分析，每月各抽取某天处方，共计10000张，按照《处方管理办法》中关于“对处方用药适宜性进行审核”的七条规定进行不合理用药检查。依据数理统计学原理将选药不合理、剂型选择不当、剂量不合理、用法不当、重复给药、不适当的联用、配伍禁忌、无指征滥用抗菌素等分类，分别填入专门设计的调查表中，并对上述内容进行统计分析，现将结果报道如下。

2 结果

随机抽查的10000张处方中，不合理用药为197张，合格率为98.03%，不合理用药主要反映在选药不合理、剂型选择不当、剂量不合理、药物用法不当、重复给药、不适当的联用、配伍禁忌、无指征滥用抗菌素等方面，见(表1)

表1 不合理用药处方的分类统计

3 讨论

3.1 选药不合理

3.1.1 溶媒选择不当注射用青霉素钠溶于10%葡萄糖注射液:青霉素钠盐的水溶液PH8～10，极不稳定，溶液的PH过高或过低，均促使其不稳定。而葡萄糖注射液的PH值为3～5，当青霉素钠溶解于葡萄糖注射液后，必须在4小时内用完，这主要由于葡萄糖能催化青霉素钠的水解，甚至有沉淀生成，而当溶解于生理盐水中则较稳定［3］。

3.1.2 儿童选用喹诺酮类药物 预防新生儿眼炎，妇产科医生开喹诺酮类滴眼液预防，按照江苏省抗菌药物合理使用规范，不可选用，可选1%硝酸银滴眼液，红霉素眼膏。

3.2 剂型选择不当

注射剂用于口服:胃炎患者口服硫酸庆大霉素为注射液，针剂口服，用药不方便，患者依从性差，而片剂、口服液易服用，胃肠内抗菌效果好。

3.3 剂量不合理

药物的使用剂量与药物的作用强度之间有着密切的关系。用药量过小，达不到治疗效果，用量过大，则会引起不良反应。因此，用药剂量必须依据《中国药典》或药物学的常用剂量，如因治疗需要，必须超量时，要经处方医师签字确认后方可调配。在处方分析中发现如下问题:

3.3.1 用药剂量过大5%葡萄糖注射液250ml与头孢曲松2g，每天2次。头孢曲松成人常用剂量为每天1g，危重患者可将剂量增至每天2g。剂量过大，用药时间过久，不但增加细菌的耐药性，严重者还可能出现菌群失调、二重感染［4］。头孢曲松是一种长效抗生素，其有效杀菌浓度可维持24h，每天1次已足，没有必要增加用药次数。

3.3.2 用药剂量偏低 阿司匹林肠溶片50mg，口服，每天1次。使用该药可防止血小板凝集，预防血栓性疾病。但该药阻抗血小板聚集、预防血栓疾病的最佳剂量应为75～150mg，每天1次。

3.4 药物用法不合理

3.4.1 给药方案不合理 青霉素钠(短效β－内酰胺类药物)每天给药一次:青霉素类、头孢菌素类、大多数非典型β－内酰胺类及克林霉素等属于时间依赖型抗生素，其最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度(MIC)的时间，它的杀菌效应与体内血药浓度在MIC以上的时间成正比，与最高浓度无关，主要用于细菌的繁殖期(细菌繁殖周期为6～8h)，而大多数β－内酰胺类抗生素t1/2很短，后效应较弱。因此，除个别t1/2很长的药物(如头孢曲松)可每天给药1～2次，其余t1/2较短者每天的剂量2～4次给药比一次给药效果好，且不易产生细菌耐药性［5］。

3.4.2 用药时间不合理 氟哌噻吨美力曲辛(黛力新)临睡前服用:黛力新是由氟哌噻吨和美力曲辛两种成分组成的复方制剂，氟哌噻吨小剂量具有抗焦虑、抗抑郁作用，而美力曲辛低剂量时具有兴奋特性，此药应在早上或中午服用，临睡前服用会使神经衰弱、更加影响抑郁症患者的睡眠质量。

3.5 重复给药

3.5.1 同种药重复5－单硝酸异山梨酯(欣康)片与硝酸异山梨酯(消心痛)片合用:欣康片即长效消心痛片，实为加大药物剂量，易引起药物中毒。

3.5.2 同类药品重复硝苯地平片与硝苯地平控释片(拜心同)联用:硝苯地平是属于二氢吡类钙离子通道拮抗剂。其作用快而强，但易造成血压的不稳定，而硝苯地平控释片，其长效作用控制药物的峰谷波动，能保持稳态血液浓度，但两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。

3.5.3 作用机制相同硝苯地平缓释片与苯磺酸氨氯地平片(压氏达)合用:二药均为二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，竞争同一作用部位，联用无协同作用。

3.6 联合用药不当

3.6.1 杀菌剂与抑菌剂合用阿莫西林胶囊与罗红霉素胶囊联合使用:阿莫西林胶囊为繁殖期杀菌剂，其作用是破坏细菌细胞壁粘肽的合成，造成细胞壁缺损，破裂而死亡。罗红霉素胶囊为快速抑菌剂，主要作用于细菌蛋白质核糖体50S亚单位，抑制细菌细胞内的蛋白质合成而发挥作用。两药联用，快速抑菌剂可拮抗繁殖期杀菌剂的抗菌活性，均无法发挥其抗菌作用而降低药效。临床上如确属病情需要，应先完成繁殖期杀菌剂的治疗后，再用细菌抑制剂为妥［6］。

3.6.2 抗生素与活菌制剂合用诺氟沙星胶囊与双歧三联活菌胶囊(培菲康)合用:培菲康为活菌制剂，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，若与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素亦因前者的存在而药效降低。因此两药亦分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的［7］。

3.7 配伍禁忌

3.7.1 理化性拮抗法莫替丁与多潘立酮合用:法莫替丁选择性作用于组胺H2受体，从而抑制胃酸分泌，修复溃疡面，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而多潘立酮属外周多巴胺阻滞剂，能使胃运动功能亢进，引起胃排空速度改变，抗酸剂和抑制胃酸分泌药物同时服用会降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜合用，如需同服，两药应间隔一定的时间［8］。

3.7.2 药理性拮抗琥乙红霉素片(利菌沙)与林可霉素联用:虽然两者不是同类抗生素，但它们的作用机制或作用方式相同，主要在于抑制细菌细胞的肽链延长和蛋白质的合成，蛋白质合成的场所是核糖体，琥乙红霉素和林可霉素的作用部位都在50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于两者竞争核糖体上的结合位置，而且前者的亲和力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合用。

3.7.3 毒性增加 环丙沙星胶囊与氨茶碱片合用:环丙沙星通过抑制肝微粒体细胞色素P448和P450酶系统，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，合并使用时应减少1/3左右氨茶碱用量，最好能进行氨茶碱血药浓度监测，做到个体化用药。

3.7.4 减少吸收，降低疗效 左氧氟沙星胶囊与维生素D3碳酸钙片(迪巧片)联用:左氧氟沙星胶囊属于喹诺酮类药物，喹诺酮类药的4－酮氧基－3羟基可与含铝、钙、铁等多价阳离子制剂(如氢氧化铝、碳酸钙等)中的阳离子发生络合反应，形成不溶性螯合物，使得喹诺酮类药物的吸收大幅度减少，疗效降低。

4 结论

根据以上分析，我院的门诊处方在用药方面还存在一些不合理，各种药物单独作用于人体，可产生各自的药理效应，几种药物联合使用会产生一定的相互作用，会影响药物的疗效和安全性，必须引起足够的重视。

因此，应加强临床医师对药物学知识的学习，掌握各种药品的适应症、用法、禁忌症，努力提高业务素质，力求用药做到合理、安全、有效。医院管理部门及其有关管理机构应制定相应的制度和措施，将合理用药纳入医疗质量考核指标的范围，定期对临床医师进行合理用药知识的培训，同时加大监督、检查的力度，经常抽查处、分析处方存在的问题，并将检查结果及时反馈到相关科室，以提高处方书写质量和促进药品的合理使用。药师在审核处方时应帮助医师避免不合理用药的发生，相互协助共同提高药物的治疗水平。

［1］张艳梅.我院门诊处方的评价与分析，中国当代医药，2011，(5):145 －146.

［2］栾家杰，汪平君.定量评价新的《处方管理办法》对门诊处方质量的影响［J］.中国药事，2008，22(4):287.

［3］唐蕾，王振宁，黎曙霞，张志豪，何秋毅，吴毅丹.门诊不合理用药处方分析及其对策［J］.中国医院药学杂志，2006，26(11):1435.

［4］朱春黎，徐小芳.门诊审方药师的作用和审方体会.药学服务与研究，2010，(5):396 －398.

［5］王启平，陈省.14624张门诊处方中不合理用药分析［J］.中国医院药学杂志，2007，27(4):543.

［6］2赵00大4贵.门诊处方不合理用药分析［J］.西部医学，，16(3):285.

［7］丁珊昌.我院2005年门诊处方分析［J］.中华临床医学研究杂志，2006，12(10):1324.

［8］2王00定8营.门诊不合理用药处方分析［J］.广西医学，，30(3):404.