全髋关节置换术后继发股骨假体周围骨折的发病率分析及临床比较

周文娟 甄鑫刚 陈 迪 逄 燕 孙朝辉

(哈尔滨市第五医院骨科 150040)

股骨假体周围骨折因假体的存在使其治疗非常困难，尤其是对高龄体质差伴有严重骨质疏松或骨量丢失者，如治疗不当会给患者带来不必要的痛苦和损失，但根据骨折的类型及假体的稳定性决定治疗方案己成共识［1，2］。以往对术后骨折的治疗多采用非手术治疗，包括牵引，支具的使用，但效果不好，并发症多。非手术治疗卧床时间长，易导致褥疮，肺部感染，脂肪栓塞。另外非手术治疗导致以后因假体松动的翻修率高达19－100%，骨折不愈合率达25－42%，畸形愈合发生率达45%［3］。假体周围股骨骨折可分为术中骨折和术后骨折。术中骨折大多在股骨柄插入时发生。基于所使用的固定方法的差异，术中骨折的发病率也不尽相同。随着生物固定的引进，术中骨折也在增加，这往往是为了最初固定股骨柄而进行足够压配的后果。在翻修手术中，发病率更高，水泥假体3.6%，生物固定假体20.9%。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取自2004年2月至2008年12月间在哈尔滨市第五医院就治的髋关节置换术后继发股骨假体周围骨折(单髋、Vancouver分型B1型及C型)并符合研究标准的患者40例，其中Vancouver B1型骨折17例，Vancouver C型骨折23例。40例均为完全性骨折并有移位，术前Harris评分平均37.6分。

1.2 研究方法

1.2.1 分组结果最终进入临床实验的40例髋关节置换术后股骨假体周围骨折(单髋)患者。两组在性别、年龄、发病与髋关节置换时间、发病部位、治疗前评分、Vancouver分类无差别，说明影响两组患者的转归因素处于较均衡状态，两组具有可比性。

1.2.2 治疗方案患者取仰卧位，于患肢股骨大转子部位取切口约5－6cm，切开阔筋膜后，分离暴露大转子，并向远端潜行剥离附着于股骨外侧的肌肉组织，暴露股骨近端。于X线透视下闭合复位，选择合适长度的LISS接骨板，由转子部切口顺行插入。在外接瞄准器的辅助下，于转子部及骨折远端各打入一枚锁定螺钉。由于髓腔内假体的存在，因此转子部螺钉只固定外侧皮质而终于假体外侧，远端螺钉则固定两层皮质。在假体占据的部位，螺钉只固定单层皮质，而在假体远端则需固定双层皮质，查骨折断端固定可靠后，关闭切口。

2 观察指标

2.1 手术时间出及术中血量将两组病人的手术时间(以min为单位)及术中出血量(以ml为单位)分别记录。

2.2 术后髋关节进行活动时间根据实际情况让两组病人非负重状态下髋关节开始活动，并记录下各病人的术后髋关节开始活动时间(以天为单位)。

2.3 术后骨折愈合时间以骨折临床愈合时间标准为准。

2.4 术后髋关节功能评分及总体疗效评定术后髋关节功能评分采用Harris评分标准［4］，即功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分，总分为100分。总体评分:优为90－100分，良好为80－89分，中为70－79分，差为＜70分。

2.5 统计方法 所有数据都应用SPSS13.0统计软件处理，组间构成比应用卡方检验，组间疗效比较应用Ridit检验，两组均数的比较应用t检验。

3 治疗结果

分别对两组患者的手术时间、出血量、术后活动时间、术后骨折愈合时间、术后髋关节功能Harris评分及总体评分比较。见表1

表1 两组病人术后8周髋关节功能评分比较

经Ridit分析，治疗组手术后8周髋关节功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义P＜0.05。

4 讨论

4.1 假体柄周围骨折的治疗原则Garbuz等采取非手术治疗骨折不愈合率为25% ～42%，畸形愈合率为45%，而且骨折畸形愈合将使翻修手术更加困难，手术造成的创伤程度将随之增加［5］。对于B2、B3型骨折患者，因股骨假体不稳定，大多需要关节翻修治疗，结合患者骨缺损的状况采用髓内打压植骨，或髓外结构植骨方法。因此，如果患者身体状况允许，应尽可能选择避免长期卧床的方法，这正是骨折治疗的目标之一。因此，建议对大多数患者施行手术疗法。

4.2 LISS钢板的优缺点(1)螺钉与接骨板之间锁定，具有角稳定性，且可以使用单皮质螺钉固定技术;(2)作用于接骨板上的应力被分散到每个螺钉，不宜出现钢板或螺钉断裂现象;(3)采用微创钢板固定技术(MIPO)，接骨板与骨之间不是紧密接触贴服，对骨和软组织的血供影响小，有助于骨折愈合［6］。因为是关节外骨折，只需要恢复骨骼长度、轴线并纠正旋转移位即可，感觉粉碎程度越严重，复位的难度反而越小。LISS钢板不需要预弯，单皮质固定在随访中没有发现内固定的松动、断裂和失效［7］。

4.3 形状记合金环抱器与LISS钢板应用的比较形状记忆合金环抱器置入过程中必须广泛剥离骨折端远近侧骨膜［8］。置形状记忆合金环抱器于骨表面，所以相对于LISS钢板在手术操作中手术时间要长、术中出血量要多，因而术后康复过程也稍慢。而LISS钢板因有相应的操作器械，剥离骨膜少，操作方便，固定的松紧合适，接触面积大，在手术时间、术中术后出血量、术后康复进程有明显的优势。对于经转子间的骨折形状记忆合金环抱器因受弧形板弧度及齿的置入横抱紧股骨比例少而固定不牢，LISS钢板可以轻松穿过小粗隆上下达到固定目的。

4.4 本实验的结果瑞典使用“人工髋关节置换登记”，登记的宗旨是提高髋关节置换术的效果。新的手术方法结合快速增长的新的髋关节植入技术确保了对手术效果监测的连续性和客观性，有力地辅助了准确的教育工作。在本项研究中，每年的发病率在0.045%和0.13%之间，如图1所示，发病率随时间增长，与许多其他报告一致。

图1 假体周围骨折年发病率

图中有一些难以解释的峰值和谷值。Lowenhielm也报告了类似的发现。为了评估骨折报告中是否有系统裂缝，对所有医院全髋关节置换术的总数及每个医院骨折报告的数字进行了比较。没有任何系统裂缝的报告。假体周围股骨骨折的发病率不断增加。自2000年以来，假体周围骨折一直是修复术中继无菌性松动和脱位之后的第三大常见原因(见2004年年报)。在基本的全髋关节置换术4年以上的病例中，假体周围股骨骨折是修订术中第二常见的原因。

发病率不断增加的一种解释可能与全髋关节置换术的增加，修复术的增长和患者老龄化有关。其他因素包括骨质疏松症，不完整水泥金属造成的茎错位，轴承表面磨损、应力屏蔽效应以及反复修正术造成的骨质溶解。由于在有记载的植入术中，经常性关节炎患者的临床和后续的影像学很少开展，很长一段时间未发现无症状松动和假体周围骨溶解。

本实验的研究表明，LISS内固定术在一定程度上减少了手术对病人引起的痛苦。通过对病人术后髋关节进行活动的时间的观察比较，采用LISS内固定术治疗的病人术后髋关节活动时间要早于对照组，差异有统计学意义，表明采用LISS内固定术治疗的病人术后恢复要早于对照组。经过对两组病人术后8周髋关节功能Harris评分的比较，治疗组优于对照组，表明了LISS内固定术可以早期恢复病人髋关节功能，是一种临床有效的治疗髋关节置换术后假体周围骨折的方法。

［1］Andrew H，Schmidt，et al.Periprosthetic fractures of femur［J］.Orthop Cl in North AM，2008，33(1):143 －152.

［2］Zuurmond RG，Pi lot P，Verburg AD.Retrofrade bri dging nailing of periprosthetic femoral fraetures.Injury，2007，15(2):597－603.

［3］Dysart SH，Savory CG，Cal laghan JJ.Non －operative treatment of a postoperative fracture around an uncenrented porous－coated femora lcomponent.Arthroplasty.1989:4:187－190.

［4］Beals RK，Tower SS.Periprosthetic fractures of the femur.An analusis of 93 fractures.G1 in Orthop Relat Res，1996，327:238.

［5］Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and ac－etabular fracture;Treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg。1969，51A:737 －755.

［6］Duwel ius PJ，Schmidt AH，Kyle RF，et al.A prospective.modernized treatment protocol for periprosthetic femur fractures.Orthop Cl in North Am.2004.35(4):485.

［7］Sarvilinna R.Hubtele arthroplasty:a ease(n=31)conrol Study.Acta 0rthop scand，2004，75(1):16.

［8］Khalafi A，Curtiss S，Hazelwood S，et al.The effect of plate rotation on the stiffness of femoral LISS:a mechanical study［J］.J Orthop Trauma，2006，20(8):542－546.