(支持单位:上海市特种设备监督检验技术研究院事故调查技术中心)
电梯作为日常生活中使用最为频繁的特种设备,与人们的工作、出行息息相关,本期讲座邀请上海市特种设备监督检验技术研究院事故调查技术中心主任黄文和及施鸿均工程师,介绍乘用电梯时发生的一起事故案例,帮助大家了解电梯的相关专业知识,避免伤害事故再次发生。
根据国务院《特种设备安全监察条例》 (以下简称《条例》)定义,电梯是指动力驱动,利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级(踏步),进行升降或者平行运送人、货物的机电设备,包括载人(货)电梯、自动扶梯、自动人行道等(如图1、图2所示)。
图1 自动扶梯
图2 载人(货)电梯透视图
根据《条例》和国家质检总局《特种设备事故报告和调查处理规定》 (以下简称《规定》),对于电梯事故可作如下定义:因电梯设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为,在电梯制造、安装、改造、维修、使用、检验检测活动中造成人员伤亡、或人员滞留电梯轿厢2小时以上、或直接经济损失1万元以上的突发事件。
2010年5月27日上午,上海市某单位的一台电梯在使用过程中,其层门发生了故障。电梯维保人员接到报告后,在未消除故障隐患的情况下直接将门的电气安全保护装置短接,造成该电梯在各楼层层门可置于开启状态下运行。该单位一名乘客想要乘坐电梯上楼时电梯已经启动,乘客欲快速跨入轿厢内,由于此时轿厢与地面的高度差已有0.5m,致使其上半身趴在轿厢底部,最终被挤压在层门门楣和轿厢之间。事故发生后,乘客经抢救无效死亡,事故现场情况如示意图3所示。
图3 事故示意图
GB 7588-2003《电梯制造与安装安全规范》要求若一个层门或多扇层门中的任何一扇门开着,在正常操作情况下,应不能启动电梯,并有证实层门已闭合的电气安全装置予以监控。
本起事故现场勘查的主要结果如下:
1)该电梯已注册登记,并通过检验机构检验,在有效期内使用;
2)电梯3个层门若处于开启状态,电梯轿厢可以在3个楼层之间运行;
3)在电梯机房的控制屏内门回路接线端子上发现有两个短接线,位置如图4所示;
4)电梯层门电气安全触点存在老化和接触不良的故障现象;
5)电梯使用单位未配备必要的电梯安全管理人员和操作人员,电梯安全管理制度缺失,对已报修的电梯没有及时监护和确认整改而任凭使用。
图4 短接示意图
综合上述标准要求和现场勘查结果分析,可知引发本起电梯事故的原因如下:
1)事故直接原因。
该电梯层、轿门的电气安全装置因短接而失效,使得电梯轿厢可在层门、轿门开启状态下运行,上行电梯轿厢将正在进入的乘客挤压致死。
2)事故间接原因
承担该电梯维修保养的单位,未能按照规定对电梯进行有效的维护保养,对发现电梯门故障时不仅未能及时排除故障,还采用违章短接方式交付使用,维修保养质量缺乏保证,作业人员违章行为缺乏监管。
该电梯使用单位未配备必要的电梯安全管理人员和操作人员,电梯安全管理制度缺失,对已报修的电梯没有及时监护和确认整改而任凭使用。由此认为,本起事故的主要原因是电梯维修保养人员违章短接门回路,导致电梯开门运行时乘客被挤压而死亡。
依据事故发生的直接和间接原因,本起事故责任认定如下:
1.我国《条例》及TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》均要求电梯维保单位对其维保电梯的安全性能负责,并对维保质量予以保证。但该电梯的维保单位不仅未能排除电梯故障、确保电梯安全运行,而且对维保质量缺乏有效监管,致使其维保人员违章短接门回路并交付使用,最终导致伤害事故发生,应依法承担事故的主要责任。依据《条例》第八十八条第一款应由特种设备安全监察部门处以20万元的罚款。
2.我国《条例》要求使用单位应保证特种设备的安全使用,在发现故障或异常情况时,应当对其进行全面检查,消除事故隐患后,方可重新投入使用。另外,还应有持证的特种设备作业人员对使用单位的电梯进行操作。然而,该单位对已知存在事故隐患的电梯在未确认整改完成就任凭使用,也未配备持证的电梯管理人员,说明其安全管理制度缺位,间接导致事故发生,应承担事故的次要责任。依据《条例》第八十八条第一款应由特种设备安全监察部门处以10万元的罚款。
3.我国《条例》规定电梯维保人员不得违反相关操作规程和安全规章制度,对发现的事故隐患应及时报告,遵守安全操作规程进行设备维护保养,否则应被处以批评教育或撤销作业人员资格,造成伤害后果的可依法追究刑事责任。显然,该电梯维修保养人员不仅未能履行职责,而且还违章操作,短接门回路,破坏了电梯原有的安全性能,导致了事故发生,应依法吊销其维保作业人员资格并移交司法部门追究其责任。
本起事故只是目前诸多电梯安全问题的一个缩影,电梯安全不仅仅与电梯本身的产品质量相关,更多的是与维修保养和使用管理相关。因此重视电梯维护保养和使用管理,了解安全乘用方面的基本常识,对于避免电梯伤害事故有着至关重要的意义,如果本案中维修单位做到遵章守纪,使用单位严格按照《条例》履行管理,乘客坚决不乘用开门运行的电梯,那么就可以避免此类事故的发生。
·知识链接·
短接门回路——电梯轿门和每个层门都有监测、验证层门、轿门是否关闭的电气安全装置,将这些装置串联起来就构成了门回路;当电梯的轿门或任何一个层门处于开启状态时,门回路就被断开了,电梯就无法正常或检修运行,从而保护乘用人员进出轿厢时免受挤压伤害;若利用外接的导线将门回路短接,则其原有的安全保护功能将失效。