借鉴国际标准管理体系方法提升铁路安全管理水平

文/韦斌生

近年来，我国铁路特别是高速铁路快速发展，有关高铁建设规模、建设速度和高铁运营安全一直是各界争论的焦点，尤其是“7·23”温州动车追尾事故发生后，铁路部门及社会各界都在思考铁路安全运营这一课题。在2012春运临近之际，铁路运营安全问题更加引起社会各方的关注。

对于铁路系统尤其是高铁建设与安全运营而言，一方面由于建设规模巨大，建设速度过快，建设周期太短，其工程建设质量、铁路技术装备质量等方面或多或少存在着薄弱环节，这些都为铁路系统的安全运营管理埋下了不少安全隐患；另一方面，我国人口流动频繁，春运期间庞大的客流更使铁路运力处于全天候、满负荷的运营状态，加之我国高铁建设、安全运营等方面尚缺乏经验，导致高铁运营安全管理面临巨大的挑战。

目前我国铁路主管部门及各级政府都在探索建立铁路运营安全的各类应急预案，特别是在事故预防和应急准备管理方面投入了大量的人力和物力。本文试图应用国际标准化组织（ISO）管理体系预防管理的原则与方法，探索提升铁路安全运营的事故预防和应急准备管理。

一、ISO管理体系的预防为主、持续改进的风险管理思想

自1990年以来，以ISO 9001《质量管理体系》、ISO 14001《环境管理体系要求及使用指南》以及OHSAS 18001《职业健康管理体系要求》为代表的管理体系标准及其认证已经在国际上各行业管理中被广泛接受。基于计划—执行—检查—行动（P—D—C—A）持续改善的管理循环核心理念已经成为一种主动预防、积极管理的典范。而且经过近20年的管理实践积累，越来越多的组织发现，持续地推进和实施ISO 9001、ISO 14001和OHSAS 18001管理体系已经成为组织有效评估和管理产品质量风险、环境法规风险、安全生产风险，从而有效降低和管理组织经营风险的有效途径。

同时，这些ISO管理体系标准自身更趋于风险管理模型方向的发展。ISO于2009年发布了ISO31000《风险管理—原则与指南》标准，其提出了风险管理的框架和风险管理的过程（包括：风险的识别、分析与评价，风险处理）。此标准为ISO管理体系标准提供关于风险管理的框架。

越来越多的组织正在积极尝试，以ISO 9001、ISO 14001和OHSAS 18001三大管理体系标准为基础，建立整合型的风险管理系统。一个整合型的风险管理系统能同时对产品质量、环境、员工健康与安全等方面进行有效的评估。这种整合能让组织内跨部门/跨领域的专家更有效率地评估及建议可行性方案，以此改善组织的绩效及降低所面对的风险程度。

为了确保铁路安全运营，每年春运，铁路部门及各级政府均会出台一系列安全运营方案和应急预案。方案的重点应关注事故的预防管理，以及应对事故一旦发生时的应急准备管理，指挥系统的准备、各类社会资源的调动、救援物资的准备，以及非常重要的紧急演练。通过演练事先验证应急准备与响应方案的可操作性，并提供各方人员应急响应的意识与能力，这正是ISO管理体系可以提供的解决方案。ISO 9001、ISO 14001、OHSAS 18001、风险管理与铁路安全运营事故预防和应急准备响应管理之间的关系见表1。

表1 ISO 9001、ISO 14001、OHSAS 18001、风险管理与铁路安全运营事故预防和应急准备响应管理之间关系

二、铁路安全运营系统的FMEA分析，危害分析与控制策划

根据发达国家铁路运营、特别是高铁安全运营与管理的经验，要确保铁路运营安全，首先需要对整个系统进行全面、系统、稳定和积极的危害因素分析，找到危险源，分析根本原因，同时研究和制订防止发生（预防管理）的措施与方案,并根据FMEA分析的结果（危险源、发生的可能性、发生的事故后果严重性等），确定预防管理方案及其优先等级。采取相应的措施，实施相关的管理方案，控制危险源，有效控制事故发生的可能性及其后果，将事故发生的可能性和后果降到最低。该方法关键定义如下：

危害因素分析：即识别可能导致事故的诱因，并以危险因素出现的频次、事故发生的可能性、后果的严重性等进行优先等级的排序。常用的方法包括根本原因分析和FMEA两种。

根本原因分析：一旦事故发生，必须识别根本原因，或导致事故发生的危害因素，可以应用事故树的分析方法。

FMEA：一种更积极主动的危害因素分析方法，以识别在整个系统中可能导致失效的因素。应用FMEA，尽可能多地识别可能的失效模式，并识别可能导致每一种失效模式的原因，并根据危害发生的严重性与可能性对失效模式进行优先等级排序，并制订有效的措施和方案予以解决。

FMEA分析，通过识别潜在失效模式、失效模式的后果、后果的严重度（1-10，10为最严重）、可能性（1-10，10为发生可能性最大）以及在现有条件下对失效模式的不可探测度（1-10，10无法探测出失效模式），三者乘积（RPN），代表风险顺序数，RPN越高，风险越大，必须采取措施与方案，努力减小RPN值，直至风险可以接受。在一般的实践中，不管RPN结果如何，如果严重度分值很高时，也必须予以高度重视。

我们按照铁路运营的过程，从乘客进入站场—候车—乘车（铁路运行）—出站全过程，对地铁运营及管理过程，进行FMEA分析（见表2、表3）。

三、预防管理和应急准备管理

通过FMEA分析，不仅可以识别出潜在的失效模式，评价其风险的优先等级，而且可以根据风险优先等级，策划控制风险的方法，这些方法通常包括预防管理（通过管理制度/管理流程实现）和应急准备管理。

铁路既是人员、社会财富的聚集场所，也是社会风险的聚集地，既是现代灾害及事故风险的交汇处，也是人类追求安全、快速、准时到达目的地的交通工具。在铁路运营过程中要体现良好的安全舒适运输功能，减少事故及危险发生，是我国铁路安全运营的首要问题。所以，事故预防管理及其风险事故的应急准备是铁路运营安全非常重要的管控手段。

预防管理是ISO管理体系的精髓，主要通过对各失效模式的分析，主动采取改进措施和管理方案，以减少失效的风险。通常其包括避免、转移、减小或防护等手段，并通过一系列的管理制度、管理流程、运行控制、检查评审等管理活动，予以实施，以达到有效控制风险，减少安全事故发生的可能性和严重等级。

应急准备管理是ISO 14001和OHSAS 18001中明确提出的风险防范机制，包括应急预案的编制、应急物资的准备、应急资源的配置与协调、应急预案的演练与修订等。

表2 乘客进出站、候车过程FMEA分析

表3 乘车过程（铁路安全运行）乘客FMEA分析

由于铁路运营系统的特殊性，在国际铁路行业标准（IRIS）《质量管理体系要求》中，对其设备供应商质量管理体系也提出了应急计划的特别要求。IRIS 2.0（2009）版标准第6.5条款“应急计划”要求规定：“组织必须准备应急计划以减轻紧急事件的影响，如：公用事业的供应中断、供应链中断、劳动力短缺、关键设备故障以及外部退货，并考虑资源分析的输出，包括后续计划。”因此，铁路运营系统中的各类设备设施，包括站场设备设施、车辆系统、通信信号系统、轨道设备等设备及零部件的应急计划，也是铁路运营系统应急准备管理的重要组成部分。

根据铁路运营系统安全管理的特点，运用ISO管理体系方法，特别是事故预防管理和应急准备管理，可以有效管理安全风险，有效提升铁路安全管理水平。