德国：强制实施医疗保险制度

张双娜

随着社会的发展，德国医疗保险体系也面临着严峻的挑战。其中，保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度是一个突出的问题。这个矛盾日趋尖锐，已经严重威胁到全民医疗保障体系的生存。德国政府不得不推行医疗改革，以避免这种形势继续恶化。

2003年，德国开始借鉴澳大利亚的经验对按照病种付费进行改革。同年，德国政府还推出了医疗保险改革方案。该方案的基本内容有：一是扩大缴费基数，投保人不仅将工资收入计入缴费基数，其他非工资性收入也一并计入；二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬、安装假牙、配戴隐形眼镜等；三是适当提高住院治疗自付费用；四是建立以家庭医生为中心的护理模式，将门诊与住院服务有机地结合起来。

德国政府以法律法规为依据，在医疗保险制度方面放弃直接干预，主要以立法的手段不断补充、支持和监督医疗保险制度的改革和发展。每次医疗保险制度的变革，德国政府都是通过立法来实现，使医疗保险制度真正成为德国社会保障制度的重要组成部分，成为强制实施的制度，从而达到医疗保险制度稳定发展的目的。

选择自由。德国拥有相对完善的医疗保险体系，其现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即对一定收入以下的人有强制性义务。德国实施医疗保险制度的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险也占一定比例。德国就业人员可根据自身的收入和喜好，在二者之间自由选择，也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。目前，德国法定医疗保险公司共约600余家，覆盖近90%的德国民众，私人保险公司约有53家，覆盖了9%的德国民众。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主，同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。自由选择有助于保险公司提高效率、改进服务，也为他们对医疗服务提供者进行监督提供了动力。

相对平衡。德国医疗保险制度的特点还体现在筹资方面讲究公平，而在支付方面追求效益的原则。德国法律规定，所有参加法定和私人医疗保险的人员都有权拒绝保险公司任何形式的风险评估，任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。此外，所有参加法定医疗保险的人员，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。这意味着所有参保人员的权利都是一样的，体现了医疗保险的公平性。同时，德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50%（退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担），医疗保险费一般平均为工资的13.9%（2007年），即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度毫无关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利，这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标，从而充分体现社会医疗保险的公平。

在强调公平的前提下，德国医疗保险制度也注重效率。德国政府积极鼓励多元竞争和强调自我管理。德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下，鼓励各医疗保险机构开展竞争，使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利；自我管理原则体现在各医疗保险机构必须自主经营、自负盈亏，政府只有监督的责任，并赋予所有参保人监督和管理的责任和权利。因此，自我管理的原则能更多考虑相关者的利益，直接、清楚地表达需方对医疗保险的要求。

责任明晰。德国当前共有医院2300余家，按财产关系可分为公立医院（40%）、教会医院（24%）和私立医院（24%）等类型。按照床位分，800张以上的医院有99家，其中仅7家是1500张以上且集医、教、研于一体的国家医学中心。由于转诊制度的限制，一般病人不能到这些大医院去治疗，而是到全国各地的1900家（占医院总数的83%）社区医院解决基础医疗服务的问题。此外，德国的医院都是非营利性的，州政府和保险公司的投入是其主要的经济来源。

（摘自《学习时报》）