分层次管理模式对提高重症监护病房护士心理健康状况的效果研究1）

刘 红，张美燕

分层次管理模式对提高重症监护病房护士心理健康状况的效果研究1）

刘 红，张美燕

1）为2009年山东省泰安市科技发展计划项目，编号：20095007。

心理健康是指一个人能以积极的、平衡的和正常的心理状态适应当前和发展的社会环境［1］。重症监护病房（ICU）护士是护士中较为特殊的群体，其工作环境封闭、病人病情严重、工作量大。长期高强度、高风险的工作容易对ICU护士的身体、心理产生影响。高水平的压力或压力持续时间过长，可使机体平衡失调，导致身心病症［2］。为改善上述症状，在保证护理质量的同时，我院护理部自2008年6月改变传统的护理管理模式，对ICU护士进行分层次管理，针对影响临床护士心理健康的因素采取相应干预措施，并取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2008年3月采取方便抽样方法抽取我院儿科、神经外科、心内科、急诊科监护室护士167人，其中男8人，女159人；年龄20岁～53岁，平均35.8岁；学历：中专13人，大专52人，本科102人；工作年限：＜2年22人，2年～5年63人，＞5年82人；编制：正式护士76人，合同制护士91人；职称：护士36人，护师57人，主管护师69人，副主任护师5人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 症状自评量表由Derogatis制定，是目前最常用的心理健康测试量表之一，是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表。具有容量大、反映症状丰富、能准确刻画不同人群的自觉症状特性等优点。此表包括9个因子，90个项目，从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食、睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度。它对有心理症状（即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘）的人有良好的区分能力。评分按0分～4分（自觉无症状～严重）5级评分法，分值越高，心身症状越重，心理健康状况越差。量表的效度系数在0.77～0.90，评定结果具有较高信度和效度［3］。

1.2.2 分层次管理

1.2.2.1 护理人员分层次 根据医院的实际情况，在充分调研的基础上，按护理人员的职称、学历、工作年限、工作能力将护理人员分为3个层次：护理员、基础护士、专科护士。护理员为具有国家承认学历、正式学校毕业的护理专业毕业证书且工作年限＜2年的低年资护士，主要承担病人的生活护理和部分基础护理工作等；基础护士为工作2年～5年且具有初级职称的护士及护师，以独立完成病人的各项护理治疗为主，主要负责病情相对较轻、处于稳定期病人的治疗和护理；专科护士必须是主管护师及以上，工作＞5年，责任心强，有一定专业技术水平和抢救护理经验，负责较危重病人的治疗和护理，能参与指导低年资护士的护理工作，在护士长不在时能代替护士长完成协调工作。

1.2.2.2 分层次培训 根据ICU护士应具备的素质及低年资护士的特点，对护理员采用定期集中培训、一对一带教、参加护理查房等方法，对基础理论和基本技能进行强化，重点是加强素质教育，包括心理素质教育和职业素质教育，旨在提高心理适应能力和工作责任感。护理部于2008年6月利用院内ICU培训基地对基础护士进行系统化、规范化培训，确定了神经外科、心内科、新生儿科等9个科室为规范化ICU培训基地，每个培训基地制订了详细的计划和措施，主要由护士长负责，成立专门的培训小组进行一对一指导。经过培训基地的轮转学习，要求掌握本科常见疾病的监护及抢救配合技术，如心肺复苏、除颤、测量中心静脉压（CVP）等，重点加强ICU专科护理知识的训练。对于专科护士，定期举办内容丰富的继续教育讲座，有针对性地送往国内ICU专科护士培训基地培训，参加国内外ICU继续教育学习班，培养其对新业务、新技术的应用能力和科研能力，掌握ICU护理的新信息，促进学科发展。护理部按照《实用护士规范化培训教程》采取动态管理，每季度组织理论考试检验培训效果，并将考核结果记录在培训手册中，培训结束时进行终末考核。

1.2.2.3 实行APN排班制度 根据护士分层次使用的特点打破了传统的工作时间，实行APN（A表示日班、P为小夜班、N为大夜班）3班制连续性排班。APN班上班时间集中，由传统的每天交班5次缩减为3次，A、P班在14：00交班，P、N班在21：00交班，N、A班在08：00交班，每班有30min的交班时间，每人管2例或3例病人，最多不超过4例。要求专科护士管2例病人，参加大查房，了解全病房病人的状况，能指导基础护士及护理员的护理工作，提出正确有效的护理建议。各班次各层次人员合理分配，分工合作。

1.2.2.4 实行同工同酬 在分层次管理模式下，建立薪酬激励机制。根据ICU护理工作强度大、任务重的特点适当提高其夜班工资待遇，使其高于普通病房。对于工作满1年的护理员，根据每季度理论与操作考核成绩优秀者转为合同制基础护士；对于工作满3年的基础护士，根据每年理论与考核等综合成绩优秀者享受我院同年资、同学历、同职称专科护士待遇，实现同工同酬，同时增加职称晋升的比例。对于专科护士，鼓励继续学习深造，鼓励开展护理新技术、新业务，引入新课题并给予一定的奖励制度和优惠政策。提升专科护士的科研能力和撰写论文水平，将工作激励和成绩奖励有机地结合起来。

1.2.2.5 提高心理韧性 从影响心理韧性的危险性因素和保护性因素两方面采用有效措施提高ICU护士心理韧性水平。一方面当身处逆境、面对病情多变的危重病病人时，加强各层次护理人员的协作精神，充分发挥专科护士的带头作用和基础护士的协作能力；另一方面鼓励工作创新，并赋予各层次护理人员工作的自主性，调动其工作积极性，给予一定的决策权，真正从心理上让他们感受到工作的自主性，创造积极轻松的工作氛围；业余时间多组织参加娱乐、体育等活动，做到张弛有度，及时排解不良情绪。同时，注重对各层次护士工作成就的认可，协调同事关系，提高工作能力，提升护士的自我效能。

1.2.3 评价方法 实施3年后，即2011年6月采用同样的工具和方法对该批护士进行调查，调查对象以无记名方式独立填写，均在半小时内填完，由护士长当场收回。比较分层次管理前后ICU护士心理健康情况。评分按0分～4分（自觉无症状～严重）5级评分制计分（1分为从无，2分为轻度，3分为中度，4分为偏重，5分为严重），分数越高，心理健康水平越低。

1.2.4 统计学处理 对调查结果采用SPSS16.0软件包进行数据统计与处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果表明：实施分层次管理前除人际关系、偏执外其余各因子得分及总分均高于中国常模［3］（P＜0.05），其中强迫症状和躯体化因子得分最高；实施分层次管理后除人际关系及敌对因子外，其余7个因子得分均明显低于分层次管理前（P＜0.05或P＜0.01）。其中焦虑、抑郁和强迫症状得分明显降低（P＜0.01），这与国内梁锋等［4，5］研究结果一致。见表1。

表1 分层次管理前后167名护士心理健康状况比较分

3 讨论

3.1 对ICU护理人员实施分层次使用是提高护士心理健康水平的关键 在当前护理人员紧缺的情况下，对ICU护士实施分层次使用，各层次护士分工合作，做到人尽其才、才尽其用［6］，保证护理工作的安全、优质，提高了护理服务质量。实施分层次管理后护士的心理健康状况显著高于分层次管理前水平，通过分层次管理，使护理人员的主观能动性和聪明才智充分发挥出来，增强了他们的自信心和能动性，培养了团队协作精神，护士自身价值也得到了充分的体现。

3.2 分层次培训提高了ICU护士专业水平 ICU护理质量的优劣是衡量ICU护士业务技术水平和护理总体水平的重要标志［7］。卫生部在《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）》文件中明确指出，专科护理是中国护理发展的方向，旨在培养一批临床专业化护理骨干，帮助提高护理队伍专业技术水平。随着分层培训的逐步开展，根据每个层次人员对知识的掌握水平分层次使用，充分调动ICU护理人员工作的积极性和创造性，心理健康状况也得到了显著提升。通过对ICU专科护士特别是对高学历护士的规范化培训，多渠道学习，使其拥有深厚的专科知识：复杂的决策能力和扩展临床实务的能力［8］，为成为一名高级实践护士（APN）奠定了基础。当前我国护理专业发展状况及护理教育程度与国外还有一定的差距，发展高级实践护士还需要一段时间的努力，开展专科护士的规范化培训有助于这一目标的实现。

3.3 APN排班方法保证了护士合理的作息时间 分层次管理结合APN排班，使ICU护士在强迫症状、精神病性及抑郁、焦虑因子评分上显著低于分层次管理前，提高了护士对工作的积极性和满意度，节约了上下班往返耗费的时间，自由支配时间增多，使体力、精力得到正常恢复，更利于照顾家庭和安排学习、社交活动［9］。各层次护士组合排班，减轻了低年资护士对抢救危重病人、疑难技术的压力，达到了护士业务水平互补互助的目的，同时24h负责制使护士对病人的病情、治疗掌握更明确，护理服务更精细到位，为各项护理质量目标的实现奠定了基础，提高了整体护理水平。表明APN排班方法对提高ICU护士心理健康水平有积极意义。

3.4 护理管理者运用激励机制，满足了护士的需要 分层级管理结合合理的业绩评价，可以最大限度地调动护士的积极性和创造性，增强了护理员和基础护士进级的信心和希望。不同层次、不同岗位的护理人员在酬金上有一定的差距，各层次护士通过努力都可以晋升，彻底打破论资排辈的旧观念，真正做到多劳多得。同时同工同酬政策可以激发护理人员的工作热情，有利于培养护士分析问题、解决问题的能力，使其知识、技能发挥最大的潜能，体现层级护理人才的自身价值，稳定护理队伍。

3.5 ICU护士的心理韧性水平与心理健康状况密切相关ICU的工作性质要求护士能适时应对多变的环境，Edwina等［10］研究结果表明，护士工作环境特征影响护士身心健康，并最终导致护士离职。Waller［11］提出，当个体遭受逆境挑战时，他们经常变得更强大，未知的、潜在的能力被激发使之能够克服逆境。所以，心理韧性是可发展的。在心理学中，危险性因素的出现是韧性形成的前提。保护性因素包括自我价值感、自信、自我效能、幽默感、有理想、正面社会取向等。人性化的服务同样要求人性化的管理，作为管理者要关爱护士、理解护士、支持护士，增强凝聚力和亲和力。当工作中遇到各种应激后，应针对性地引导护士将紧张、恐怖、抑郁的心理情绪表达出来，使心中的烦恼得以宣泄，从而保持健康的心理状态。可以预见，识别发展ICU护士心理韧性的干预措施将是稳定ICU护士队伍、提高工作适应性的有效方法。目前，我国在提高心理韧性方面还没有形成系统的理论指导，应当引起护理管理者的关注。

4 小结

在分层次护理管理模式下，采取综合性干预措施对提高ICU护理人员的心理健康水平是有必要的。护理管理者应多关心ICU护士的心理健康，为ICU护士提供宽松的工作环境及人性化的管理，以缓解其心理压力、提高其心理素质，突破传统框架，解决管理中的实际问题，积极开展干预性研究，不断探索护士心理健康水平对医院管理实践的指导意义和应用价值。尽管我们在这方面取得了一定成绩，但还需要进一步探索与改进，以适应现代人性化管理理念的要求。

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［4］梁锋，李凌江，王湘莲，等.轮班制与护士生活质量研究［J］.中国临床心理学杂志，1997，5（2）：117.

［5］尹军.重症监护病房护士心理健康状况的调查分析［J］.四川省卫生管理干部学院学报，2000，9（3）：216-217.

［6］于兰贞，高玉芳，侯桂英，等.护理人员专业技术职务分层次管理的探讨［J］.中国护理管理，2004，4（6）：13-14.

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［8］黄金月.高级护理实践导论［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1.

［9］Ruffing KL，Smith HL，Rogers R.Factors that encourage nurses to remain in nursing［J］.Forum，1984，11：78-79.

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［11］Waller M.Resilience in the ecosystemic context：Evoluation of the concept［J］.American Journal of Orthopsychiatry，2000，71（3）：290-297.

Study on effect of hierarchical management model in enhancing psychological health status of nurses in intensive care unit

Liu Hong，Zhang Meiyan（Central Hospital of Taian City Shandong Province，Shandong 271000China）

［目的］探讨分层次管理模式对提高重症监护病房（ICU）护士心理健康的作用。［方法］抽取我院儿科、神经外科、心内科、急诊科监护室护士167人作为研究对象，问卷采用国际广泛认可的症状自评量表（SCL-90）进行测试，实行分层次护理管理，实施3年后再进行评价。［结果］除人际关系及敌对因子外，其余7个因子得分均低于干预前水平。［结论］对ICU护士进行分层次管理，可提高ICU护士的心理健康状况。

重症监护病房；护士；分层次管理；心理健康

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.040

1009-6493（2012）1B-0164-03

刘红（1968—），女，副主任护师，硕士，从事护理管理工作，单位：271000，山东省泰安市中心医院；张美燕单位：271000，泰山医学院护理学院。

2011-06-30；

2011-12-26）

（本文编辑 范秋霞）