自我管理计划对慢性阻塞性肺疾病病人症状管理依从性的影响1）

韩燕霞，钮美娥，汪小华，钱红英，刘 慧

自我管理计划对慢性阻塞性肺疾病病人症状管理依从性的影响1）

韩燕霞，钮美娥，汪小华，钱红英，刘 慧

［目的］探讨自我管理计划的制定对稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人症状管理依从性的影响。［方法］对34例稳定期COPD病人实施自我管理干预的同时制定书面的自我管理计划，并比较干预前、干预后2个月病人症状管理行为及呼吸症状变化情况。［结果］干预后2个月，病人在呼吸功能锻炼、运动锻炼、药物吸入及家庭氧疗方面的依从性较干预前显著提高（P＜0.05或P＜0.01），每天平均家庭氧疗时间明显延长（P＜0.01）；呼吸困难严重程度较干预前显著改善（P＜0.05）。［结论］对COPD病人实施自我管理干预的同时制定自我管理计划，有利于提高病人的症状管理依从性，进而改善病人的呼吸症状。

慢性阻塞性肺疾病；自我管理计划；症状管理；依从性

1）为2009年度苏州市科技发展计划项目，编号：YJS0901。

慢性阻塞性肺疾病（chronic ostructive pulmonary disease，COPD）病人的症状管理行为主要包括呼吸功能锻炼、药物吸入技巧、家庭氧疗、情绪放松技巧等［1］。有研究表明，COPD病人症状管理依从性较差，其主要原因是病人缺乏各种症状管理行为相关知识及技能［2，3］。国外有研究表明，在自我管理干预的同时制定自我管理计划，可提高病人的症状管理依从性及症状自控能力［4］。我院2009年4月—2010年4月对34例COPD病人在稳定期实施自我管理干预的同时为病人制定书面的自我管理计划，并比较干预前、后病人的症状管理行为及呼吸症状变化情况，从而探讨自我管理计划对COPD病人症状管理依从性的影响，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年4月—2010年4月在我院呼吸内科出院的COPD病人34例。纳入标准：①诊断符合“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”中 COPD的诊断标准［5］；②无心理精神疾患；③现居住于苏州市区。排除标准：①呼吸系统其他疾患如肺癌、支气管扩张、肺结核等；②心、肝、脑、肾及其他系统严重疾患。其中，男30例（88.2%），女4例（11.8%）；年龄（72.82±6.92）岁；体重指数（21.97±4.46）kg/m2；小学及以下12例（35.3%），中学18例（52.9%），大学及以上4例（11.8%）；夫妻同住29例（85.3%），与子女同住5例（14.7%）；家庭人均月收入1 000元以下14例（41.2%），1 000元～2 000元11例（32.3%），2 000元以上9例（26.5%）；病程（15.29±10.23）年；从不吸烟6例（17.6%），过去吸烟26例（76.5%），仍在吸烟2例（5.9%）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①COPD病人症状管理行为问卷：该问卷是在查阅国外相关文献证据基础上，并咨询呼吸内科专家意见，经预试验反复修改设计而成，其内容涉及COPD呼吸症状管理4方面行为，即呼吸功能锻炼、运动锻炼、药物治疗（吸入药物依从性、吸入型药物种类）、家庭氧疗情况（氧疗依从性、平均氧疗时间、氧疗装置清洁工作），共7个条目。为了方便比较，在统计分析时将行为依从性条目采用评分制，设定呼吸功能锻炼依从性（0分～3分）：从不锻炼计0分，偶尔锻炼计1分，每天坚持锻炼1次或2次计2分，每天锻炼2次以上计3分；吸入药物依从性（0分～2分）：从未吸药计0分，间断吸药计1分，规律吸药计2分；氧疗依从性（0分～4分）：从不吸氧计0分，偶尔吸氧计1分，每天吸氧3h以下计2分，吸氧3h～6h计3分；运动锻炼依从性（0分～3分）：从不锻炼计0分，偶尔锻炼计1分，每天锻炼1次计2分，每天锻炼2次或以上计3分。分值越高，说明病人症状管理行为依从性越好。该问卷已经信效度检验，测得其内容效度指数（CVI）为0.88，重测信度为0.82，内部一致性系数Cronbach’s α为0.75。②英国医学研究委员会呼吸困难严重程度分级标准（Medical Research Council dyspnea scale，MRC）及Brog量表（Brog scale）［6］：MRC 评分是病人主观性自我感觉评分标准，反映呼吸困难水平，共5个选项，分值为0分～4分，其中 MRC评分0分为轻度，1分为中度，2分～4分为重度。Brog量表是病人运动性呼吸困难评分方法，由0级～10级构成，自上而下排列，0级描述休息时的呼吸情况，10级表示剧烈运动情况下的呼吸困难及疲劳感程度，本研究中将运动强度设定为病人徒手爬两层楼时呼吸困难症状等级。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 自我管理计划的制定 根据病人的年龄、家庭支持情况、作息时间、活动能力、配合程度等，在病人及家属共同参与下制定个性化的书面自我管理计划，内容涉及以下3方面：①呼吸锻炼及运动计划。根据病人的生活习惯及病情制定不同的锻炼计划，如有活动能力的病人可选择公园散步或做太极拳、气功等，活动量以不引起明显胸闷、气急症状为宜，并嘱随身携带急救药物备用；而活动能力较差的病人可选择室内走动或以呼吸功能锻炼为主，如在晨起或睡前安排缩唇或腹式呼吸，每次持续5min～10 min。②家庭氧疗计划。根据病人病情严重程度制定吸氧计划，包括吸氧时机、流量及浓度、每日吸氧时间，告知氧疗注意事项。③急性加重期的行动计划。针对病人急性加重期出现不同严重程度呼吸症状时应采取的应对措施，如根据医嘱调整药物，延长吸氧时间并配合呼吸技巧或选择门急诊就诊或住院治疗。

1.2.2.2 干预过程 在病人出院4周或4周后，病情相对较稳定时，由经培训的专业护理人员上门对病人进行自我管理干预，干预共4周，每周1次课程，时间1h～2h，前两周为自我管理教育课程，内容涉及COPD疾病管理知识、呼吸锻炼、药物吸入技巧、实施长期家庭氧疗、急性加重期行动计划等8个理论模块，后2周为自我管理行为指导课程，行为指导课程是在书面的自我管理计划指导下，由干预者对病人进行面对面的行为干预，内容包括康复锻炼、家庭氧疗、药物吸入技巧及急性加重期的应对技巧等，直至病人掌握。课程结束后，由家属监督实施，并通过《每日一记》记录病人实施情况。干预者则2周电话随访1次，了解实施情况。

1.2.3 资料收集与统计学方法 在自我管理干预前及干预后2个月，由专职调查员上门对病人进行症状管理行为及呼吸困难症状水平的评估，问卷由病人本人完成，若有读写困难者，由调查员辅助填写。采用SPSS16.0统计软件进行分析，病人的一般资料采用描述性统计，干预前后病人症状管理行为依从性、吸入药物种类变化及MRC评分比较采用χ2检验或 Wilcoxon秩和检验，每日吸氧时间及Brog评分比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 干预前后病人的症状管理行为变化情况 自我管理干预后2个月，本组病人症状管理行为依从性得分及平均吸氧时间较干预前明显改善（P＜0.05或P＜0.01）；在吸入药物种类方面，干预后病人使用长效β2受体激动剂与激素混合制剂的比例较干预前明显升高（Z＝－2.646，P＜0.01），而单独吸入β2受体激动剂的病人比例降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。其中从未执行呼吸或运动锻炼的病人26例（76.5%）；偶尔执行的3例（8.8%）；从未吸氧及间断吸氧者20例（58.8%）；药物吸入依从性较好的仅占38.2%。详见表1。

表1 干预前后病人症状管理行为的变化

2.2 干预前后病人呼吸困难症状变化情况 干预前COPD病人Brog评分4.38分±1.63分，干预后为4.18分±2.00分，干预前后比较，差异无统计学意义（t＝0.754，P＝0.456）。干预前后MRC评分见表2。

表2 干预前后COPD病人MRC评分情况 例（%）

3 讨论

3.1 COPD病人症状管理行为依从性不高 病人依从性是指病人按医务人员要求进行治疗、执行与医嘱一致的行为，在一定程度上会影响疾病治疗及康复效果［7］。本研究结果显示，COPD病人在自我管理干预前呼吸锻炼、运动锻炼、氧疗及药物吸入依从性较差，这与某些研究结果一致［2，3］。分析 COPD病人症状管理行为依从性较差的原因可能有以下几点。①病人症状管理相关知识及技能的缺乏：可能与临床护士给予病人的健康教育缺乏系统性有关，在病人症状较重的住院期间实施健康教育的时机不当降低了应有的教育效果。②COPD人群特征：本组病人年龄偏大，经济收入及文化水平较低，病人对知识的理解及接受能力较差，导致其自我管理依从性较差。Franklin等［8］研究发现，女性较男性病人更容易接受并执行家庭氧疗。在研究中还发现氧疗依从性较差的20例病人均为男性。表明性别对病人依从性有影响。此外，家庭支持也是病人能否坚持锻炼的关键。③呼吸困难症状较严重：本组病人病程较长，呼吸困难症状较严重（干预前 MRC评分处于中重度者），药物治疗、家庭氧疗及呼吸锻炼短期效果局限，病情反复迁延，病人活动受影响，出现低落情绪，这些又进一步降低病人症状管理行为的依从性。

3.2 自我管理计划可提高病人症状管理行为的依从性 本研究结果显示，自我管理干预后，病人呼吸锻炼、药物治疗及氧疗依从性较干预前显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明在自我管理干预的同时制定书面的自我管理计划，可提高COPD病人症状管理行为的依从性。进一步从病人吸入型药物种类分析，干预后病人β2受体激动剂与激素混合制剂使用率较干预前明显上升，而单独吸入β2受体激动剂病人比例有所下降。有研究表明，吸入两种药物的混合制剂比单纯吸入一种药物更能改善病人的呼吸状态［9］，呼吸症状的改善为症状管理行为创造了条件。书面的自我管理计划是针对每位病人不同状况，在病人可实践的范围内，由专业人员与病人共同制定、医务人员的指导与监督，可提高病人执行症状管理的信心与积极性，调动病人坚持锻炼的动力与毅力。此外，家属参与自我管理计划的制定与实施，对病人症状管理行为的执行起到直接督促作用，这也是提高病人依从性的关键。

3.3 症状管理依从性的提高可改善病人的呼吸困难症状 本研究结果显示，干预后2个月病人MRC评分较干预前有所改善，且差异有统计学意义（P＜0.05），而Brog评分干预前后比较差异无统计学意义，表明自我管理计划对病人的呼吸困难症状总体有所改善，但对运动后的呼吸困难改善效果不明显，这可能与本组病人呼吸症状较严重，病人活动能力受到不同程度的影响有关。此外，2个月的短期干预，对病人的呼吸锻炼、药物治疗及家庭氧疗等的改善有限，这与 Monninkhof等［10］的研究结果一致。但就病人MRC评分较干预前改善这一结果分析，自我管理计划对病人呼吸症状的改善有着促进作用，这可能与病人症状管理依从性的提高有关。总之，在病人掌握疾病管理相关知识及技能的前提下，在医务人员及家属的指导监督下，通过制定自我管理计划，可提高COPD病人呼吸康复锻炼、药物治疗、家庭氧疗等症状管理行为依从性，进而促进病人呼吸症状的改善。

综上所述，对COPD病人实施短期自我管理干预（本研究为8周）的同时制定自我管理计划，有利于提高病人的症状管理依从性，进而改善病人的呼吸困难症状。但对稳定期COPD病人如何开展长期自我管理干预？自我管理干预受哪些因素影响？1年、2年甚至更远期的自我管理干预效果又将如何。这些均有待进一步研究探讨，在今后的研究中有待扩大研究样本量，并进行随机对照设计，以减少自我管理干扰因素，如社会人口学特征、COPD严重程度分级、知识水平及自我效能等，同时延长跟踪随访时间，以观察自我管理计划对病人症状管理依从性的远期影响。

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Influence of self-management plan on compliance of symptom management in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Han Yanxia，Niu Meie，Wang Xiaohua，et al
（Affiliated First Hospital of Suzhou University，Jiangsu 215006China）

Objective：To probe into the influence of self-management plan on the compliance of symptom management in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods：The self-management intervention was carried out and meanwhile written self-management plan was made for atotal of 34patients with stable COPD，and the symptom management behavior and respiratory symptom were compared between before intervention and 2months after intervention.Results：Compared with before intervention，the compliance of patients was improved significantly in respiratory function exercise，exercise，medication inhalation and home oxygen therapy in two months after the intervention（P＜0.01or P＜0.05），and the average time for home oxygen therapy was significantly prolonged（P＜0.01）；the serious dyspneawas significantly improved after the intervention（P＜0.05）.Conclusion：Carrying out the self-management intervention at the same time making self-management plan for COPD patients is benefit for enhancing the compliance of COPD patients to symptom management，and then to improve the patients respiratory symptoms

chronic obstructive pulmonary disease；self-management plan；symptom management；compliance

R473.56

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.018

1009-6493（2012）1A-0043-03

韩燕霞（1986—），女，护师，硕士研究生在读，学士，从事临床护理及社区护理研究，单位：215006，苏州大学附属第一医院；钮美娥（通讯作者）、汪小华、钱红英、刘慧单位：215006，苏州大学附属第一医院。

2011-07-09；

2011-12-15）

（本文编辑 李亚琴）