不同麻醉方法对老年骨科下肢手术患者C反应蛋白及补体变化的影响

关开华，卢寒冬，梁安伟，谭仁林，邓群波，韦平宣

（河池市第一人民医院麻醉科，广西 宜州 546300）

近年来，随着老龄人口的不断增多，老年手术也明显增加。手术及麻醉药物对老年患者应激反应的影响越来越受到人们的关注。因此本研究探讨不同麻醉方法对老年下肢骨科手术患者C-反应蛋白（CRP）及补体变化的影响，以期找到更适合老年下肢骨科手术的麻醉方法，减少老年患者围手术期的应激反应与免疫功能的抑制，以促进老年患者术后的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院择期行下肢骨科手术的老年患者90例，术前诊断均为下肢骨折。其中男性38例，女性52例，年龄60～82岁，平均年龄（64.5±5.8）岁，体质量40～75 kg，平均（53.7±8.9）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。术前并存高血压、糖尿病、凝血功能异常、贫血（Hb＜100 g/L）、心电图异常、肺肝肾功能明显异常、有免疫内分泌系统合并症，接受过影响免疫功能及内分泌功能的治疗，服用过类固醇类药物患者排除在本研究之外。90例患者按时间顺序随机分成3组: 单纯硬膜外麻醉组（1组）、静脉复合麻醉组（2组）及静脉复合麻醉+硬膜外麻醉组（3组），每组30例。

1.2 麻醉方法

术前用药和麻醉前处理：术前30 min给予鲁米那0.1、阿托品0.5 mg肌肉注射。患者入手术室后立即连接监护仪（飞利浦MP30型）监测ECG、SBP、DBP、RR、MAP和SpO2。开放左侧肘正中静脉用于静脉输晶体液或胶体液,根据血压波动情况控制输液速度。麻醉诱导：1组患者于L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺置管，成功后注入2%利多卡因3 mL试验剂量，无全脊麻等并发症后以0.894%罗哌卡因6～10 mL行首量麻醉，平面控制在T8～S4水平，间隔1.5 h追加0.894%罗哌卡因3～5 mL；2组患者均采用依次静脉注射咪唑安定2 mg、芬太尼 4μg/kg、丙泊酚效应室靶浓度2.5 μg/mL、顺阿曲库铵7～10 mg行麻醉诱导，气管插管后机械控制通气，吸入氧浓度保持在50%～60%，呼吸频率10～13次/min，调整呼吸机参数指标，维持PCO2在35～40 mmHg水平，麻醉维持均采用丙泊酚效应室靶浓度（1.5～3 μg/mL），间断静脉注射芬太尼0.1 mg和顺阿曲库铵2～4 mg维持；3组患者先行硬膜外麻醉方法同1组，在术中辅助咪唑安定1～2 mg，氟芬合剂1/4～1/2 U，丙泊酚效应室靶浓度（1.0～1.5 μg/mL）予镇静，并面罩给氧，氧流量为2～3 L/min。当所有患者的出血量超过全身血容量的25%或血红蛋白浓度（Hb）小于80 g/L时开始输注浓缩红细胞。

标本采集、研究指标测定，记录所有患者一般情况，分别在麻醉前（T1）、术毕（T2）、术后24 h（T3）及术后72 h（T4）分别抽取患者外周静脉血2 mL送临床检验中心，行血清CRP及补体C3、C4水平测定（免疫透射比浊法）。

1.3 统计学分析

2 结果

3组患者在性别、年龄、手术时间、液体总量、尿量、术中失血量等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 术前一般情况（±s，n=30）

表1 术前一般情况（±s，n=30）

组别术中失血量（mL）1组 16/14 61.7±5.4 2.2±0.8 1566.7±427.4 350.0±142.7 560.3±364.8 2组 12/18 64.3±5.3 2.6±1.0 1650.0±561.4 370.0±239.6 516.0±237.8 3组 10/20 62.4±2.8 3.0±1.3 1550.0±412.1 390.0±210.6 532.3±315.4性别（男/女）年龄（岁）手术时间（h）液体总量（mL）尿量（mL）

与同组T1时段比较，1、2组 CRP在T3、T4时段明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），3组在T3时段明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；1、2组C3在T2时段明显降低；2组C4在T2、T3时段明显降低。 与组间各同时段比较，3组 CRP在T3、T4时段比1、2组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组C3在T4时段明显增高；2组C4在T4时段明显降低，结果见表2。

表2 各组不同时段CRP、C3、C4的变化（±s，n=30）

表2 各组不同时段CRP、C3、C4的变化（±s，n=30）

注：与组内t1比较 ★P＜0.05；与各组间同时段比较 △P＜0.05。

1 0.56±1.52 0.32±0.95 3.36±3.35★ 4.27±3.50★2 0.86±1.93 0.5±1.29 4.5±3.35★ 4.8±3.72★3 0.17±0.30 0.17±0.32 1.38±1.48★△ 1.03±0.82△C3（mg/dL）CRP（mg/dL）1 32.6±7.5 27.8±6.7 30.6±6.7 34.5±7.0 2 29.1±7.3 22.7±5.5★ 24.4±5.9★ 27.0±5.5△3 33.3±7.7 27.9±10.4 31.1±8.7 36.1±9.7 1 118.9±44.9 89.9±24.6★ 104.5±26.3 126.0±28.6 2 108.7±43.9 78.2±29.1★ 86.7±26.9 99.9±42.7 3 105.3±24.4 88.1±33.2 104.9±28.3 127.8±36.9△C4（mg/dL）

3 讨论

健康人的CRP值非常低，一般小于1.0 mg/L，而在炎性反应或急性损伤后, CRP的合成则在4～6 h内迅速增加,24～48 h达到高峰，峰值可为正常值的100～1000倍。大量研究表明CRP的水平与组织损伤后的应激反应有密切关系，其含量与应激状态程度成正比，是反映手术应激程度的可靠指标[1-3],并且不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响，因此其测定已广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断[4-5]。本研究结果表明3组患者CRP在术后24 h（T3）及术后72 h（T4）均有不同程度增高，比较差异有统计学意义（P＜0.05），但硬膜外麻醉复合静脉麻醉组增高幅度较小，并在术后72 h能恢复至麻醉前水平，提示单纯硬膜外麻醉或者单纯静脉复合麻醉并不能明显减少手术损伤的应激反应，而采取硬膜外麻醉联合静脉麻醉发生应激反应较轻微，能减轻应激反应在围手术期对老年患者的血流动力学的若干影响，从而减少老年术后并发症，以促进老年患者的康复。

上述结果可能与以下因素有关：（1）C反应蛋白合成过程中起重要作用的巨噬细胞广泛存在骨髓和骨组织中，肌肉组织中则较少，其浓度变化只与组织损伤大小和损伤部位有关[6]。即下肢不同损伤部位及创伤、手术造成骨与软组织损伤的比例决定了CRP值的高低，组织破坏越重，其值越高。（2）硬膜外麻醉阻断了交感和躯体神经伤害性刺激的传导，但术中患者心理应激反应与迷走反射仍然存在，从而影响区域阻滞有效控制应激的可靠性。同时局麻药的种类能影响对应激反应的有效调控，同一药物对不同患者效果也有不同[7]。（3）全凭静脉麻醉仅能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能阻断痛觉神经的传入冲动，因此只能通过加大全身麻醉药的剂量来抑制应激反应的发生，其结果往往不能减轻应激激素的分泌和心肌缺血的发生。（4）硬膜外麻醉联合静脉麻醉方法既能有效阻断下肢交感和躯体神经伤害性刺激的传导，同时静脉麻醉又能抑制迷走神经反射和有效地控制心理应激，从而可有效控制机体手术应激反应[8]。

补体系统是非特异性免疫中极为重要的组成部分，特别是补体C3、C4水平能够反映机体免疫病理性损害的情况，代表机体的免疫功能状态，对指导临床进行治疗及判定疾病消长极为有利，是一种病情评估、指导治疗、愈后转归的重要监测指标[9]。目前手术及麻醉药物对免疫功能的抑制作用越来越受到国内外学者的关注，认为手术创伤及术后疼痛能激活补体的经典途径及旁路途径， 通过消耗补体而抑制机体的免疫功能，并且免疫功能降低程度与创伤应激的严重程度密切相关[10-11]，但有关麻醉方法对其影响的报道较少。在本研究中，1、2组的C3在术毕（T2）降低差异有统计学意义（P＜0.05），但在术后24 h能升至麻醉前水平，而3组C3在组内各时段无明显变化；2组C4在术毕（T2）、术后24 h T3时段明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但在术后72 h能升至麻醉前水平，而其他两组C4在各时段变化差异无统计学意义（P＞0.05）。这结果提示单纯硬膜外麻醉或静脉复合麻醉对补体C3、C4有抑制作用，尤其发生在术中的抑制作用最明显，但同时这种免疫抑制是不持续的，机体的免疫系统一旦在抑制因素被解除后能很快地调整功能，恢复至正常状态，联合硬膜外麻醉和静脉麻醉的麻醉方法对免疫功能无明显影响。出现不同麻醉方法对补体C3、C4影响程度不同的原因可能为：不同麻醉方法对围术期应激反应的抑制存在着时相上的差异[12]，单纯硬膜外麻醉由于对交感神经和躯体感觉传入神经的阻滞不完全、不能完全消除存在持续的迷走神经反射及不能直接抑制创伤后细胞因子、炎症介质释放入血，在术中手术刺激最强烈时其应激反应最强。单纯静脉复合麻醉由于全麻结束时气管导管未拔, 而麻醉作用逐渐减浅导致新的应激反应，在术毕清醒和拔管时应激反应最强。硬膜外阻滞联合静脉麻醉方法对补体的影响与单纯静脉复合麻醉相一致[13]，但由于存有的局部麻醉药物代谢缓慢，对术后镇痛时间长并且效果确切，能减少术后疼痛引起的应激反应，所以其对补体变化幅度较单纯全麻为轻，甚至无明显变化。

总之单纯硬膜外阻滞或单纯静脉麻醉不足以减轻老年患者下肢部手术过程中的应激反应，对免疫功能有不同程度抑制作用；而硬膜外麻醉复合静脉麻醉则可减少老年患者围手术期的应激反应与免疫功能的抑制，是更适合老年下肢骨科手术的麻醉方法，以促进老年患者术后的康复。

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