腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术后并发持续性异位妊娠的临床分析

姚 瑾

(辽宁省沈阳市第五人民医院妇产科 辽宁 沈阳 110023)

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中输卵管妊娠是最常见的类型[1]。近年来发病率呈明显上升趋势，发病年龄也有明显年轻化趋势，且未育者居多。因此，在力求保留生育能力和微创方面显得更加重要。随着现代微创医学的发展，腹腔镜手术技巧的提高和临床医师对腹腔镜手术经验的不断积累，腹腔镜手术已在国内普遍开展，成为治疗输卵管妊娠的首要选择。对于要求保留患侧输卵管功能、保留自然受孕生殖能力的年轻妇女，腹腔镜保守治疗输卵管妊娠已显得日趋重要。近20年来，随着快速、敏感血β－HCG检测技术的问世和超声检查尤其阴道B超的进展，绝大部分输卵管妊娠在未破裂前得出诊断[2]，使输卵管妊娠早期检出率明显提高，为输卵管妊娠保守性手术创造了有利条件。而持续性异位妊娠(PEP)是输卵管妊娠行保守性手术后的主要并发症，术后残余滋养细胞有可能继续生长、再次发生出血、引起腹痛等。现将我院从2001年10月～2011年6月对200例要求保留患侧输卵管的患者行腹腔镜下保守性手术治疗后发生PEP的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 因输卵管妊娠要求应用腹腔镜保留患侧输卵管手术患者200例。年龄20～40岁，停经时间＜49 d 30例，＞58 d 12例，停经时间49～58 d 158例。阴式B超示盆腔包块在3～5cm、盆腔积液无或有少量，患者生命体征平稳，血液系统无异常，心、肺未见明显异常，肝功、肾功正常。

1.2 输卵管保守性手术术式选择 采用全麻腹腔镜手术，常规腹腔镜连接，头低臀高位，全腹压力在10～12mmHg，探查盆腹腔，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况，选择保守性手术方式。①输卵管伞端妊娠组织挤压术:适用于输卵管妊娠，包块较小、接近伞端、伞口扩张的患者，将妊娠组织自伞端挤出，电凝止血。②输卵管开窗取胚术:适用于输卵管妊娠，包块较小、部位在输卵管壶腹部或峡部、未破裂或破裂口较小、流血不多的患者。

1.3 术后检测 术后3 d测定血β－HCG，然后根据血β－HCG值再做后期处理。

1.4 PEP诊断标准[1]术后密切监测血β－HCG水平，若术后血β－HCG升高、术后3 d血β－HCG下降＜20%，或术后2周血β－HCG＜10%，均可诊断PEP。

2 结果

2.1 术后观察 ①腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术200例，其中22例术后发生PEP，发生率为11.00%;以输卵管伞端妊娠组织挤压术发生率高，其20例实施此手术，12例发生PEP，见表1。经χ2检验，差异有统计学意义(P ＜0.05)。②停经时间与PEP发生的关系，见表2。停经时间＜49d和＞58d发生PEP的概率明显高于停经时间49～58d，经χ2检验差异有统计学意义P ＜0.05。

表1 200例腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术治疗术式的比较

2.2 PEP的治疗 对PEP应早期诊断、早期治疗，本研究发生PEP时均应用MTX后逐渐降至正常，无一例再次手术。

表2 200例输卵管妊娠停经时间与PEP发生的关系

3 讨论

3.1 腹腔镜在输卵管妊娠中的应用 随着微创技术的不断发展，腹腔镜已经成为输卵管妊娠保守性手术治疗的首选之一，腹腔镜可以使手术视野扩大且清晰，能够容易发现盆腹腔内的微小病变，对盆腔干扰少，尤其是减少了对输卵管的损伤，有利于输卵管生殖功能的保留，同时腹腔镜具有术中出血少、术后恢复快、术后粘连少等特点，但由于腹腔镜手术技术的不熟练或是异位妊娠组织太大、太小，在保守性手术治疗过程中可能发生异位妊娠组织的残留，使持续性异位妊娠的发生风险提高。持续性异位妊娠是输卵管妊娠保守性手术后最常见的并发症，是导致再次治疗的主要原因[3]，故在腹腔镜手术时应注意以下2点:①根据具体情况正确选择输卵管妊娠保守性手术的术式。②尽可能减少异位妊娠组织的残留。

3.2 输卵管保守性手术术式分析 根据本研究调查结果分析:输卵管伞端妊娠组织挤压术容易发生异位妊娠组织的残留。对于输卵管开窗取胚术时应注意切口要足够大，以防异位妊娠组织的残留。要求临床医师在手术中要正确选择术式，手术要娴熟，术后应加强血β－HCG的监测，及时发现持续性异位妊娠，并给予相应的治疗。

本研究调查表明，术前盆腔超声示盆腔包块均在3～5 cm;停经天数在49～58d，发生PEP概率小，停经天数大于58 d或小于49 d发生持续性异位妊娠概率高。分析原因，可能由于停经时间长可能使滋养细胞已深入输卵管管壁肌层或输卵管病变范围大，使持续性异位妊娠发生概率增加。如果停经时间短，异位妊娠组织不宜于手术中发现、取出。停经时间短、停经时间长都可以造成持续性异位妊娠发生概率升高。

[1]乐 杰.妇产科[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.105－110

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2000.1323

[3]王新宇，石一复.持续性异位妊娠[J].国外医学·妇产科学分册，1999，26(3):150