无抽搐电休克治疗老年难治性精神分裂症临床研究

徐 清 周德祥 张 菁 陆志新

一般认为 30%的精神分裂症患者最终归类为难治性精神分裂症,单纯药物治疗往往疗效不佳或无效,甚至症状恶化[1]。鉴于老年难治性精神分裂症患者的躯体功能下降,使用过多种抗精神病药物,疗效差而且容易出现不良反应,这些使再次选择抗精神病药物受到限制。美国 APA的《电休克指南》和多数精神病学教科书及研究者认为合并无抽搐电休克治疗(Modified electroconvulsive therapy,M ECT)是一个较好的增效策略[2]。国内外有关抗精神病药合并 M ECT治疗老年难治性精神分裂症的报道较少,且国内传统上 M ECT常仅被用于急性期治疗,维持期 MECT的应用鲜有报道,故对此进行研究。

1 对象与方法

1.1 对象 为 2008年03月— 2010年 09月在无锡市精神卫生中心住院的患者,入组标准:①符合中国精神障碍分类与诊断标准第 3版(CCMD-3)精神分裂症诊断标准,年龄＞60岁;②符合以下难治性精神分裂症标准:病程大于 5年;近 5年以上的抗精神病药物治疗中,曾使用至少 3种不同药物(其中 2种以上不同化学结构)足量足疗程治疗 8周以上,症状无明显缓解;PAN SS总分＞60分;③均符合 M ECT的适应症,无禁忌症。排除严重躯体疾病、智力障碍及酒、药物滥用史。家属均知情同意。共 63例 ,其中男 37例,女 26例;年龄 61～ 77岁 ,平均 (66.3± 4.2)岁;病程 6～ 32年 ,平均 (17.5± 11.2)年;住院次数 3～ 17次 ,平均 (6.4± 2.1)次。

1.2 方法 合并 MECT治疗前有 52例以氯氮平治疗为主,剂量 100～ 400mg/d,平均(225±85)mg/d;9例以利培酮治疗为主,剂量 3～ 5mg/d,平均 (3.2±0.8)mg/d;10例以氯丙嗪治疗为主 ,剂量 250～ 500mg/d,平均(352± 73)mg/d;8例服奥氮平 ,剂量 15～ 20mg/d,平均 (12.5± 5.3)mg/d。 有 24例合并用药。M ECT治疗时原用的抗精神病药剂量不变。术日晨间药物停服。术日晨禁食、禁饮,排空大小便,管床医生及施术医生谈话稳定情绪。于 M ECT前视患者心率静脉注射阿托品 0.25～ 0.5mg,然后推注丙泊酚 (按 2～ 4mg/kg)直至患者睫毛反射消失,眼球固定,即静脉注射 0.2%氯化琥珀酰胆碱(0.8～ 1.2mg/kg),并同时予纯氧面罩气囊人工呼吸,待患者四肢肌束震颤结束,即通电治疗。术中监测 SpO2、P、BP、R、利手侧前额叶 EEG,通电结束后即时给予面罩气囊做加压人工呼吸,直至自主呼吸恢复。治疗仪采用美国赛鹰公司醒脉通牌多功能电痉挛治疗仪Ⅳ。治疗程序:2XDOSE,治疗参数设定原则如下:首次治疗设定电荷量%:61～ 64岁 60%,65～ 69岁 65%,70～ 74岁 70%,75～ 79岁 75%,如抽搐时间 ＜20S或抽搐指数 ＜550或抑制指数 ＜80%,则 30S后增加电荷 5%再次治疗,如再次治疗还无满意抽搐发作则不计入治疗次数,下次治疗视情况增加电荷 5%～10%。急性期 M ECT采用个体化次数 ,一般行 M ECT8～ 12次,隔日 1次,每周 3次。急性期结束时疗效好转以上的对象继续 M ECT维持治疗,维持期第 1、2、 4、6、 8、12、16周行 MECT治疗各 1次 ,维持期第一次M ECT治疗距急性期最后一次 MECT治疗 7天。

分别于合并 MECT治疗前及急性期治疗结束、维持治疗8周末、维持治疗 16周末用 PAN SS量表评定疗效、用副反应量表(TESS)评定不良反应各 1次。按 PANSS总减分率≥30%为有效,＜30%为无效。选用龚耀先修订的韦氏记忆量表(WM S)中的 4个项目(再认、图片、联想及背数 )进行记忆测定,于合并 M ECT治疗前及急性期治疗结束后 1天、维持治疗前 1天、维持治疗 8周末、维持治疗 16周末、维持治疗 18周末各评定 1次。

1.3 统计处理 运用 SPSS11.0统计软件进行配对t检验。

2 结 果

2.1 急性期疗效 M ECT急性期治疗后 43例 (68.3%)有效。

2.2 合并 M ECT治疗前后 PAN SS量表评分的变化 见表1。急性期治疗结束后,PAN SS量表总分、阳性症状、阴性症状、一般精神病理评分的下降有非常显著性差异(t=3.45～8.36,P＜0.01);维持治疗 8周末、维持治疗 16周末与治疗前比较,PANSS量表总分、阳性症状、阴性症状、一般精神病理评分的下降均有非常显著性差异(t=5.04～ 11.33,P＜0.01)。

表 1 合并 MECT治疗前后 PANSS量表评分的变化 ()

表 1 合并 MECT治疗前后 PANSS量表评分的变化 ()

注:与治疗前比较**P＜0.01,下同

PANSS 治疗前 急性期治疗结束 t 维持治疗 8周末 t 维持治疗 16周末 t总 分 89.12± 17.18 65.25± 15.22** 8.36 56.35± 14.29** 9.62 53.14± 12.44** 11.33阳性症状 23.14± 7.85 16.34± 7.05** 5.27 13.19± 6.32** 6.73 12.28± 6.21** 7.21阴性症状 20.37± 8.22 16.23± 5.63** 3.45 13.18± 4.73** 5.04 12.21± 4.27** 5.82一般精神病理 46.87± 12.97 32.07±8.30** 7.72 29.62± 7.63** 7.92 28.13± 7.21** 8.31

2.3 合并 MECT治疗 WMS评分比较 见表 2。WM S中的再认(t=5.13,P＜0.01)、图片 (t=4.48,P＜0.01)、联想(t=3.25,P＜0.01)及背数(t=3.15,P＜0.01)在急性期治疗结束后 1天较治疗前评分下降有非常显著性差异,但在维持治疗前 1天、维持治疗 8周末、维持治疗 16周末、维持治疗 18周末较治疗前评分无显著性差异(P＞0.05)。

表 2 合并 M ECT治疗 WM S评分比较 ()

表 2 合并 M ECT治疗 WM S评分比较 ()

时 间 再 认 图 片 联 想 背 数治疗前 8.42± 2.76 7.21± 2.93 8.23± 3.25 8.46± 3.64急性期治疗结束后 1天 6.36± 1.64** 5.14± 2.32** 6.57± 2.74** 6.72±3.13**维持治疗前 1天 7.82± 2.23 6.97± 2.52 8.13± 2.89 8.35± 3.45维持治疗 8周末 8.29± 2.58 7.13± 2.75 8.15± 2.92 8.52± 3.71维持治疗 16周末 8.44± 2.72 7.20± 2.88 8.26± 3.16 8.49± 3.65维持治疗 18周末 8.48± 2.84 7.25± 2.96 8.24± 3.21 8.42± 3.72

2.4 不良反应 TESS量表评分在急性期治疗结束时、维持治疗 8周末、维持治疗 16周末与治疗前比较无显著性差异(P＞ 0.05)。

3 讨 论

M ECT是在传统电休克基础上配合软抽搐技术,是一种快速、安全、有效的治疗方法[3]。 MECT的作用机制复杂,目前尚不明确。一般认为 MECT的作用机制可能是多途径的,是对多受体的全面即刻协同作用,随之使中枢神经递质系统达到新的相对平衡,以此达到缓解精神症状的目的[4]。老年难治性精神分裂症患者的机体代谢功能减退,再次选择抗精神病药物治疗,耐受性降低,疗效不佳而且容易出现药物副作用,尤其是对近期使用氯氮平无效的老年难治性精神分裂症患者,往往很难再次选择抗精神病药物治疗并且不容易加到治疗剂量,是药物治疗的难点[5]。自 20世纪 80年代至今,国外有一些回顾性研究和少数的小样本前瞻性对照研究初步讨论了 MECT对难治性精神分裂症的疗效,尤其是维持期MECT的应用。其中大多数研究认为,MECT安全性高,适于老年人,对难治性精神分裂症的急性和维持治疗均有效,降低复发率,减少再住院率[6]。本研究与国外研究结果一致,对老年难治性精神分裂症,联合急性期 MECT治疗后有效,继续联合 M ECT维持治疗 16周后疗效仍保持。提示我们对老年难治性精神分裂症维持期治疗提供了一个较好方法。

本研究发现,WMS中的再认、图片、联想及背数记忆在急性期治疗结束后 1天较治疗前评分下降有非常显著性差异(P＜0.01),但在维持治疗前 1d、维持治疗 8周末、维持治疗16周末、维持治疗 18周末较治疗前评分下降无显著性差异(P＞0.05)。表明 MECT对记忆有损伤,但这种损伤是短暂的、可逆的 ,一般在 1周内恢复,在维持治疗期 ,可能由于行MECT治疗间隔时间较长,故对记忆损伤不明显,但不排除多次测量的学习效应。

急性期和维持期联合 M ECT治疗无明显不良反应。M ECT其危险性不高于普通麻醉,对老年体弱、合并骨折、心血管等躯体疾病患者的安全性比较好,甚至比某些药物还要安全[7]。因此,只要我们认真做好治疗前的准备工作,注意降减低某些疾病对 M ECT的危险性,尽量纠正躯体代偿功能,注意麻醉剂、肌松剂等药物剂量个体化,以及掌握通电时间、刺激电量等,是一种安全有效的治疗方法,值得在老年难治性精神分裂症患者的急性和维持治疗中广泛应用。

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