抗抑郁治疗早期临床变化与疗效的相关分析

申景进 张亚林 曹玉萍 陈向一

在目前经典抗抑郁治疗中,大约 30%的抑郁症患者无法获得令人满意的疗效而成为难治性抑郁症病例。学者们对抗抑郁治疗具有预测价值的相关因素进行了大量研究,因此找出既能早期变化又能预测最终治疗结果的因素,意义更为深远。本研究借鉴 Quitkin FM等关于早期改善[1](指治疗最初的 2周末时减分率≥20%且 HAMD-17总分不再增加)的定义,通过运用盐酸氟西汀 20mg/d固定剂量对抑郁症患者治疗随访并进行前瞻性研究;分析治疗过程临床早期改善与氟西汀疗效的关系,以期寻找与疗效相关的因素,为制定临床个体化治疗方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 病例选自 2006年 2月— 2008年 5月中南大学湘雅二医院精神卫生研究所及广东医学院附属深圳南山医院精神卫生科的门诊及住院患者。入组标准:根据美国精神疾病诊断与统计手册第 4版(DSM-Ⅳ)确诊为重性抑郁症;HAM D-17项总分≥ 17分;年龄 18～ 65岁;近 1个月内未接受抗抑郁剂治疗;知情同意。排除标准:器质性或药物引起的继发性抑郁症或双相情感障碍;有躯体或神经系统严重疾病并未消除者;有严重自杀企图、木僵状态或其他严重精神障碍病史者;有酒或其他物质依赖或滥用证据者;妊娠及哺乳期。符合以上标准共入组 148例;103(69.6%)例完成 6周研究;18(12.2%)例因对疗效不满、工作忙、交通不便等原因退出研究;16(10.8%)例因随访失败而脱落;6(4.0%)例因出现严重恶心、呕吐、焦虑、失眠及乏力等不良反应终止研究;5(3.4%)例因违反研究方案而终止研究。仅以完成研究的 103例纳入统计分析。其中男 45例(43.7%),女 58例(56.3%);年龄 18～ 63岁,平均 (34.36± 12.71)岁 ;本次发作年龄 16～ 63岁 ,平均 (33.47± 12.71)岁。 总病程 2～ 77周,平均 (15.33±13.12)周;受教育年限 2～ 18年 ,平均 (11.05± 3.05)年。合并用药 15例(14.7%),未合并用药 88例 (85.3%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行设计的人口学资料,自行设计的一般情况问卷,包括患者的性别、民族、婚姻状况、居住、受教育年限、发病年龄、病程、是否首发及是否住院治疗等;汉密尔顿抑郁量表 17项(HAMD-17);临床疗效总评定量表(CGI)做临床评定。HAM D-17可归纳为 5类因子结构:①焦虑 /躯体化:由精神性焦虑,躯体性焦虑,胃肠道症状,全身不适,疑病和自知力等 6项组成;②体重即体重减轻 1项;③认识障碍:由自罪感,自杀,激越等 3项组成;④阻滞:由忧郁情绪,工作和兴趣,阻滞和性症状等 4项组成;⑤睡眠障碍;由入睡困难,睡眠不深和早醒等 3项组成[2]。

1.2.2 评定方法 一般情况问卷在治疗前完成。用 HAM D-17及 CGI于治疗前及治疗后第 1、2、4、6周末进行评定。以HAMD-17减分率(减分率=治疗前总分-治疗后总分 /治疗前总分×100%)评定疗效,治疗 6周末 HAMD-17总分减分率≥75%分为症状缓解[3]。共有 103人完成随访纳入统计分析,治疗 6周末减分率≥75%分的患者为缓解组有 35例(34.0%),6周末减分率 ＜75%分者为未缓解组有 68例(66.0%)。

1.2.3 治疗方法 对入组患者采用盐酸氟西汀分散片(百优解)20mg持续治疗 6周;允许在治疗前 2周合用舒乐安定或硝基安定。

1.3 统计方法 仅以完成研究的 103例采用 SPSS 12.0软件建立数据库进行统计。计量资料采用两独立样本的t检验;计数资料采用 χ2检验或 Fisher's Exact Test检验;社会心理学因素与 HAMD各因子基础分及疗效的关系采用 Spearman相关分析。显著性水准取 α=0.05(均采用双尾检验)。

2 结 果

2.1 两组间治疗前临床症状比较 结果显示,缓解组的阻滞因子基础分低于未缓解组,且差异有显著性(P＜0.01);而在基础总分及认识障碍、睡眠障碍、焦虑 /躯体化、体重因子分方面差异无显著性(P＞0.05),见表 1。

2.2 两组治疗前后临床总严重程度变化比较 结果表明,从治疗 2周后开始,缓解组 HAM D-17总分及 CGI分均低于未缓解组 ,差异均有显著性(P＜0.01)。两组 GAS基础分和CGI基础分比较 ,差异均无显著性(P＞ 0.05)。HAMD-17评分与 CGI评分基本一致,从治疗 2周末起,缓解组临床总严重程度评分持续低于未缓解组,差异均有显著性(P＜0.05,P＜0.01)。

表 1 两组间总分及各因子基础分比较()

表 1 两组间总分及各因子基础分比较()

注:**P＜0.01,**P＜0.05,下同

项 目 缓解组 未缓解组 t P总 分 27.63± 5.63 29.50± 5.86 -1.557 0.123认识障碍 5.14± 2.05 4.75± 1.78 1.015 0.313阻 滞 10.51± 3.29 12.87± 3.49 -3.300 0.001**睡眠障碍 3.74± 1.82 3.50± 1.76 0.656 0.513焦虑 /躯体化 7.66± 3.11 7.59± 2.95 0.434 0.912体 重 0.57± 0.70 0.68± 0.80 -0.658 0.512

2.3 两组 2周末临床症状早期改善情况 结果显示,临床症状早期改善的患者为 79例 (76.7%),未早期改善的有 24例(23.3%)。缓解组有 91.4%的患者在 2周末达到早期改善,仅有 8.6%未早期改善。早期改善的患者中,治疗 6周末缓解率为 40.5%,未缓解率为 59.5%;未早期改善的患者中,缓解率为 12.5%,未缓解率为 87.5%。两组早期改善情况相比较,差异均有显著性(i2=9.508,P＜0.05)。

2.4 两组治疗 2周末减分率比较 缓解组阻滞因子及睡眠障碍因子均高于未缓解组,差异有显著性(P＜0.05,P＜0.01)。两组总分、认识障碍因子、焦虑 /躯体化因子及体重因子的减分率比较,差异无显著性(P＞ 0.05),见表 2。

表 2 治疗 2周末两组总分及各因子减分率比较()

表 2 治疗 2周末两组总分及各因子减分率比较()

项 目 缓解组 未缓解组 t P总 分 44.00± 18.32 40.13± 107.80 0.210 0.834认识障碍 40.82± 39.00 36.29± 39.83 0.547 0.585阻 滞 32.38± 23.33 14.67± 32.27 2.880 0.005**睡眠障碍 70.05± 30.29 51.36± 40.29 2.602 0.011*焦虑 /躯体化 40.42± 33.98 34.18± 58.90 0.578 0.564体 重 48.53± 64.53 52.94± 69.58 -0.309 0.758

表 3 治疗 2周末各因子减分率与 6周末总分减分率的相关

2.5 治疗 2周末减分率与疗效相关分析 经 Pearson相关分析,2周末总分减分率与 6周末总分减分率无显著相关(r=-0.007,P＞0.05)。各因子 2周末减分率与 6周末总分减分率相关分析显示,阻滞和睡眠障碍与 6周末总分减分率显著正相关,具体见表 3。

3 讨 论

盐酸氟西汀 20 mg/d是目前较为常用的剂量,也被认为是对大部分患者均有效的剂量[4]。因此,本研究选用盐酸氟西汀 20mg/d固定剂量治疗。结果显示,用盐酸氟西汀治疗 6周末,共有 35例达到临床症状缓解标准,占 34.0%,与国内有关研究基本一致[5]。

关于治疗前临床症状与疗效的关系方面,有资料显示,治疗前抑郁严重程度较轻,则可预测对氟西汀疗效好,且低水平的认知及睡眠障碍与治疗反应好有关[6]。本结果显示:缓解组基础总分低于未缓解组,但差异无显著性,与另一研究结果吻合[7];两组因子分比较,缓解组的阻滞因子基础分显著低于未缓解组,而在睡眠障碍、认识障碍、焦虑 /躯体化、体重因子分方面的差异无显著性。提示治疗前阻滞症状轻的抑郁患者容易缓解。通过对比两组治疗 2周末减分率比较发现,缓解组阻滞因子及睡眠障碍因子的减分率均显著高于未缓解组。各因子中,仅阻滞因子和睡眠障碍因子的 2周末减分率与疗效显著正相关。提示阻滞症状及睡眠早期改善显著的患者较易缓解。这可能由于治疗前阻滞症状较轻及早期改善显著的患者较为主动,容易得到较多的家庭社会支持而使病情较快缓解。另外,盐酸氟西汀本身易引起患者失眠,如果治疗初期睡眠改善明显,必然增加患者对药物的信赖,同时较好的睡眠也减轻患者的焦虑情绪和激越等症状,使氟西汀疗效更易发挥,病情更易恢复。

治疗前后比较,两组治疗前 CGI分与 HAMD-17总分的差异均无显著性,从治疗后 2周末起到治疗 6周末,缓解组HAMD-17总分及 CGI分均显著低于未缓解组,差异均有显著性。这表明治疗前总的抑郁严重程度对疗效无显著影响;两组临床总严重程度的差异从治疗 2周后就开始了,这也验证了本研究早期改善定在治疗 2周末的合理性。

有学者将 HAMD-17划分为 3个症状群:心境、睡眠 /精神性焦虑和躯体性焦虑 /体重症状群,根据上述症状群建立预测模型,分别对治疗 12周后 70%的有效病例和 64%的无效病例做出预测,总体预测准确率为 67%。提示症状群在治疗初期的变化趋势可以预测更长期的抗抑郁反应[8]。本研究结果显示 ,早期改善的患者中,治疗 6周末缓解率为 40.5%;未达早期改善的患者中,缓解率为 12.5%,两组比较差异有显著性,且早期改善的患者在治疗 6周后症状缓解的比例显著多于未早期改善的患者。但是尚不能认为治疗 2周末患者减分率≥20%为氟西汀临床后期疗效的预测因子。因为有研究认为,当临床医生继续运用一种未早期显效的药物时,需衡量风险和效益,应该预测可能受益的比例和不能受益的比例,统计学上相关,t检验或F检验差异有显著性并不能成为临床上有实际效用的预测因子[9]。

本研究采用固定剂量治疗,对于小部分患者来说,可能在20mg/d时血药浓度未达治疗窗下限,如果根据患者个体差异调整合适治疗剂量,治疗结束时缓解率可能就不同了。本研究结果能否推广到其他类药物,尚待验证。如果找出能够预测疗效的因素,意义将更深远。

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