我院门诊中药处方调查与分析

赵锦连

中药处方由前记、正文（书写中药名称、数量）、后记三部分组成，是由注册医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，具法律性。为了提高我院中药处方的规范性，促进临床合理用药，解决看病贵问题，利用我院信息管理系统数据对我院中药处方进行统计调查分析。

1 资料与方法

利用我院信息管理系统数据统计。依据《中华人民共和国药典》2010年版、《药品管理法》和《处方管理办法》（试行）等规定，回顾性对我院中药处方脚注、每张处方剂数、药物用量、每张药味数等情况进行调查分析。2011年我院门诊中药处方共38169张，随机抽取每个月门诊处方1200张，共14400张进行统计分析。

2 结果

2.1 每张处方中药味数情况

对2011年随机抽取共14400张处方进行统计分析，平均每张处方中药味数为11.52，21味以上中药的处方有34张，药味偏多比例为0.24%。与2010年版《中国药典》平均单张处方中药味数相比，我院处方药味数偏多。具体见表1。

2.2 使用频率多的中药的用药量情况（见表2及表3）

从表2和表3可见，使用频率高的中药与2010年版《中国药典》规定剂量相比较，超剂量使用比例过高。

2.3 处方规范情况（见表4）

从2011年14400张处方统计可以看出，我院与用药有关的中药处方不合格共4239张，不合格率为29.43%，其中处方脚注问题最大为11.06%。具体见表4。

表1 每张处方中药味数情况

表2 一般中药使用频率多的前10种中药情况

2.4 毒性中药超剂量的前7位中药情况（见表3）

表3 毒性中药使用频率多的前7位中药情况

表4 处方规范情况统计

3 讨论

3.1 分析

表1中每张处方药味1～5味占7.99%，6～10味占22.67%。统计《中国药典》2010年版一部所载成方制剂和单味制剂处方共1062种，每组方1～5味中药的处方数有322，占30.32%，6～9味中药的处方数为301，占28.34%， 10～19味中药处方数是366，占34.46%， 20味中药以上的处方数为73，占6.87%。平均味数9.26/方。以上数据表明我院中药处方味数不合理。

处方脚注问题，表中脚注不合格处方占11.06%，脚注包括先煎、烊化、后下、冲服、包煎等。中药处方的脚注在中医中非常重要，配剂人员必须根据医生的脚注要求配方，并向患者说明煎法、服法，才能保证药物充分发挥其功用，否则，如果煎煮中药不当，无论医生辨证辨病再准确，方药用得再好，也会降低药物疗效甚至完全丧失疗效，造成药物浪费或产生毒副作用。梁进权等对937例中药不良反应个案进行总结分析，因中药的品种混乱，炮制、煎煮不当等原因也会产生中药不良反应[1]。

超用药量问题，表4中超用药量率达3.64%，例：全蝎、制川乌、胆南星、白附子、丁公藤等在处方中的用药量为10克，大大超过2010年版《中国药典》的用药量[2]。处方用量偏大， 有些医生认为，现在中药质量不如以前好，就用大剂量来弥补所谓的质量问题。有些中药的中毒量不像西药那么明确，医生使用这些药时可操作性差，超量使用，不合理用药等现象较普遍。梁进权等对937例中药不良反应个案进行总结分析，认为乌头中毒往往因量过大有关。剂量过大的不合理用药是主要原因[1]。

配伍禁忌的问题，表4中配伍禁忌处方占0.42%，教科书《中药学》中用药禁忌的配伍禁忌十八反记载：乌头（川乌、草乌、附子）反半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹；甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花。但在我们的日常调配中药工作中还发现半夏与附子同用、甘草与海藻同用的处方。依照《处方管理办法》第二十条规定，中药专业技术人员经过与处方医师沟通，予以更正。

《处方管理办法》第十三条规定：“处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。”许多医师认为这一规定是针对西药处方而言。中医讲究辨症施治，因为证候是变化的，复杂的。必须通过诊断辩证分析，才能确定治则治法遣药组方。只有病症结合，方证对应，理法方药统一。才能发挥最佳的疗效。有的处方达50剂，也就是50天的用药量，这么长时间服药，症候早已经转变。继续服用可能会发生副作用。

3.2 中药处方不规范存在的原因

医生的个人习惯、工作态度所致。长期以来，医生为了书写方便，使用近音字、别字、别名、合并药名书写，也有些医生对药品名称的规范化书写不重视，造成处方药名书写不规范化现象严重，应该引起高度重视。有些医师开方时服用方法交待不清，如将外用中药写成用4碗清水煎至2碗，分2次服，或是中药处方完全未写服用方法。

医院对处方书写不够严格，为了进一步规范医生处方书写质量，医院组织医生学习了《处方管理办法》，但并没有加强督促，使中药处方中药名称、煎煮方法的规范化书写管理没有得到落实。

中药饮片的质量控制问题得不到根本解决，不同产地中药的有效成分不同，功效也不同。例如：牛膝有效成分蜕皮甾酮含量河南沁阳0.140%，河北安国0.054%，对离体大老鼠子宫川牛膝呈抑制作用，怀牛膝呈兴奋作用[3]。川牛膝有通利关节的作用，怀牛膝有补肝肾，强筋骨的作用。关木通成分马兜铃酸（毒性成分），马兜铃内酰胺，尿囊素等，有清心火作用。川木通主要成分为齐墩果酸型五环三萜类化合物及其糖苷、脂肪醇、β-谷甾醇[4]，有利水通淋作用。中医药人员对中药名称的重要性认识不足，一张处方能否起到防治疾病的作用，除了临床医生对患者的正确诊断和合理用药外，调剂人员能否按照处方的需要付给所需药品也是一个关键的环节。

卫生部和国家中医药局对中医药的发展高度重视，但在制度和实际工作中还存在重西不重中的问题。国务院2009年5月7日颁发《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》后。卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强提出“简、便、廉、验”是中医药服务的最大特色，但这一特色优势当下反而成为中医发展的“劣势”。目前，由于财政补助不到位，中医药服务项目的价格不合理，以及“以西补中”的机制，使公立中医医院不但难以维护其公益性，也严重制约了其中医药特色优势的发挥。

3.3 解决措施

药剂科必须严格把关，组织药剂人员学习药学知识，加强药剂人员的基础理论知识，在中药没有实现一药一名前，中药调剂人员除掌握中药正名外，还应掌握中药的地方习用名和别名，药剂科还要做好处方的质量监督工作，对药名书写不清或在调配中发现有疑问，应当及时与处方医生联系，不能随便猜测。药剂人员与中医师应加强配合，药剂人员在审方、调配中药和发药过程中一定要严格把关，发现不合格的中药处方一律退回给医生更改，提醒医生注意，直至处方合格方能调配。提高中药处方质量，是对中医发展的需要，也是保证用药安全有效的需要，因此，中医药人员都应重视这方面的工作，全面提高中药处方质量。

加强医生的职业道德教育，增强医生对中药饮片的质量意识，处方药名应按中国药典规定的正名书写；须特殊处理的药物脚注不能漏写，使中药处方规范化。加强医师继续教育学习，医生除掌握本专业的专业知识外，还要加强药学知识的学习，熟悉常用中药的炮制规范、处方规则以及特殊药物的煎煮方法，加强医生的中药处方书写规范化，提高医生对正确中药处方意识，设立标准的中药处方模式。使用电子处方，避免处方不完整和字迹潦草的现象。对于某些特殊药物的煎法一定要在脚注中注明；对于毒性中药，应注意用药剂量，不要超剂量用药。在处方书写时，必须改掉处方书写不规范的不良习惯，避免别名、简化名、合并名等现象。

医院药事委员会要加强对处方的质量监督，为了提高处方质量，医院药事委员应要求医师参与处方点评，定期组织对处方的书写进行检查，并将检查结果纳入目标考核中。医院还要组织医药人员对《药品管理法》、《处方管理办法》等法律、法规的学习，以提高医务工作者对处方规范化书写的能力。

国家应该对中药的使用剂量重新进行全面整理，制定不同产地中药材的剂量标准。制定中药材的有效期、失效期报废制度。便于医师在开具处方时有据可依。

医院应适当培养临床中药师，参与临床处方药效分析。确保中药临床应用安全有效。合理用药既可节约中药资源，又可减轻病人的经济负担，更好地解决看病贵的问题。体现中医药理论特色，发挥中医药临床治疗优势。推进新一轮医药卫生体制改革，促进医院的社会效益和经济效益再上新台阶。

[1] 梁进权,王宁生.国内医药学期刊报道的中药不良反应分析[J].中国中药杂志,2000,25 (1) :56.

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[S].北京:中国医药科技出版社,2010:133,37,245,98,3.

[3] 周军.牛膝中化学成分和药理作用研究进展[J].天津药学,2009, 21(3):66.

[4] 王新香.药用关木通与川木通的区别[J].时珍国医国药,2003,14(6):355.