缺血性脑血管病中颈动脉杂音对血管狭窄预测价值的研究

杨延芳 任立军 王平凡 刘春红 张文英 郝 强 刘 颖

在我国，脑卒中是第二大死亡原因。缺血性脑卒中占所有脑卒中住院患者的60%～80%。颈动脉粥样硬化性狭窄与脑卒中的关系，国外报道约30%缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化有关［1］。颈动脉杂音能为颈动脉狭窄提供警示信号，可作为早期发现颈动脉狭窄的一个粗筛指标［2］。有关缺血性脑血管病患者颈动脉杂音对颈动脉狭窄预测价值的研究在我国尚未见报道。本研究通过研究颈动脉杂音与颈动脉狭窄的关系，探讨其临床初筛颈动脉狭窄患者的可行性。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 纳入标准 本研究选取2008年3月～2010年3月在本院神经内科住院的患者100例，听诊颈部血管无杂音为无杂音组，选择同期住院的有颈部血管杂音的患者100例为杂音组。临床诊断依据全国1995年全国第四届脑血管病学术会议修定的“各类脑血管病诊断要点”［3］，并经头颅CT或 MRI检查证实为缺血性脑血管病的患者。听诊有颈静脉杂音、甲状腺杂音、心脏杂音及超声心动图检出主动脉瓣狭窄或关闭不全者除外，其中男127例，女73例，年龄50～71岁，平均年龄（63.1±7.5）岁。合并高血压病53例，冠心病37例。颈动脉包括锁骨下动脉、颈总动脉、颈总动脉分叉、颈内动脉颅外段及颈外动脉。

1.1.2 排除标准 （1）年龄低于40岁，大于80岁者；（2）有明确栓子来源，确诊为脑栓塞者；（3）由低灌注引起的脑分水岭梗死者；（4）既往有脑卒中史（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死）；（5）合并精神分裂症或其他重型精神疾患（如抑郁症）者；（6）有严重心血管、肝、肾和造血系统原发病者；（7）合并意识障碍者；（8）经检查证实脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑卒中；（9）脑静脉血栓形成；（10）病情危重、脑疝、呼吸、循环衰竭、心功能不全不能耐受颈部血管和TCD检查者。

1.2 研究方法

1.2.1 听诊颈部血管 重点听诊部位包括双侧胸锁乳突肌前后，特别是下颌角下与锁骨上窝之间的区域。听诊需除外颈静脉杂音、甲状腺杂音、心脏杂音及超声心动图检出主动脉瓣狭窄或关闭不全者。其中把在胸锁乳突肌前方听到的限局性收缩期杂音称为颈动脉性杂音。实际听诊时患者取坐位或卧位，于听取到数次心脏搏动后，令患者停止呼吸，在颈部重点听诊部位反复进行听诊。在给不合作和失语的患者检查时要和呼吸同时仔细听诊。我们使用能收集低音域钟型的同一个听诊器，轻轻地放在颈部皮肤上进行听诊，为避免人为杂音，听诊时不要用力压迫。颈部伸展听诊容易，头位变换时杂音也可有变化。颈动脉杂音通常与心脏搏动一致，而心脏杂音又往往可以向颈部放射与颈动脉杂音相混淆，所以同时也要对心脏进行仔细的听诊。因为没有找到颈动脉杂音强度分级的文献，我们根据自己的经验，参照心脏杂音分级，将颈动脉杂音强度分为5级（表1）。

表1 颈部血管杂音强度分级

1.2.2 颈部血管超声及经颅多普勒检查 超声检查时患者仰卧，颈后垫薄枕，头部稍偏向非检查侧。采用美国产GE公司Vivid4电脑声像仪，探头频率3.0～5.0 MHz凸阵、5.0～12.0 MHz线阵、1.0～3.0 MHz线控阵。探头轻轻置于锁骨上窝、颈前部气管外侧和颈前外侧，依次检查双侧锁骨下动脉、颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉的颅外段以及椎动脉，在右颈部并尽可能探查无名动脉。先用B型显像法从多个角度逐节段地连续观察各动脉的横轴和纵轴实时二维图像，注意动脉的形态（管径是否均匀，有无局部膨大、狭窄或扭曲）、管壁的厚度、有无突入管腔的斑块及斑块大小，并在横轴图像上初步估计狭窄程度。继用彩色多普勒（CDFI）显示动脉腔内的血流，观察血流方向、性质及速度，注意有无局部多彩镶嵌湍流、血流受阻或侧枝循环形成。最后进行脉冲波多普勒 （PWD）检查，分析血流频谱的形态和血流速度，据以估计有无管腔阻塞或狭窄。

1.2.3 主动脉弓十全脑血管DSA检查 DSA血管造影仪为TOSHIBA CAS－8000V，通过C形臂的旋转来获得，旋转在正位平面进行，旋转平均为15桢／s，最高速度为30桢／s，整个旋转持续8 s，共得到100幅图像，旋转过程中对比剂以5～7 ml／s的速度注入颈总动脉，旋转DSA图像数据被传输到工作站后进行重建，首先得到的三维重建图像为容积再现图像，此过程约6 min。

1.2.4 颈部血管狭窄的判断和测量标准 首先从血管病变的形态学分析，包括病变是否伴有钙化、血栓、溃疡、血管内膜中层厚度、出血等，然后测量血管狭窄程度。采用北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）计算狭窄程度的方法，计算公式为：狭窄度（%）＝（1－a／b）×1 00%（a为狭窄部位残存血管管腔内径，b为狭窄以远的正常颈内动脉直径）。狭窄程度分级：轻度狭窄（狭窄程度＜50%）、中度狭窄（狭窄程度为50%～69%）、重度狭窄（狭窄程度为70%～99%）和闭塞。狭窄数目定义：同一支血管在不同部位出现多处狭窄，以狭窄最严重者计算。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 所有患者均给予颈部血管及经颅多普勒检查，其中颈动脉狭窄在杂音组和无杂音组各为67例、29例；非动脉杂音组在杂音组和无杂音组各为33例、71例，经统计学处理，两组存在显著性差异（P＜0.01）（表2）。其中行DSA检查43例，大部分与颈部血管超声及经颅多普勒检查相似，差异较大的以DSA为准。

表2 颈动脉超声检查两组血管狭窄比较

2.2 两组患者颈动脉狭窄部位和狭窄程度的分级比较见表3和表4。分别行秩和检验两组狭窄部位比较（H＝4.26）；两组狭窄程度比较（H＝5.77）；狭窄位于经总动脉分叉部及狭窄程度为70%～99%者易于在颈部听到血管杂音（P＜0.05）。

表3 两组患者颈动脉狭窄部位分布（例）

表4 两组颈动脉狭窄程度分布（例）

2.3 患者杂音级别与血管狭窄的关系。其中血管杂音1级21例，2级19例，3级34例，4级15例，5级11例。其级别与血管狭窄的关系见表5，重度狭窄的 比 例 分 别 为 1 级 0，2 级5.3% （1／19），3 级47.06%（16／34）；4 级73.3%（11／15）；5 级90.9%（10／11）。经统计学比较存在显著性差异（P＜0.05），故杂音级别越高，重度狭窄的几率越大。

表5 杂音组杂音分级与血管狭窄程度的关系（例）

3 讨 论

脑卒中的危险因素可分为不可干预和可干预两类。前者包括年龄、性别、种族和遗传等；后者包括高血压病、糖尿病、高脂血症、短暂性脑缺血发作、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、无症状颈动脉狭窄等［4，5］。提高脑卒中危险因素的检出率和积极早期干预是降低脑卒中发生的最有效手段。动脉粥样硬化是一种全身慢性疾病，其病变主要累及体循环的大中动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉发病最多，而颈动脉是动脉粥样硬化的好发部位，由于一直对颈动脉杂音与颈动脉狭窄之间的关系存在分歧，所以很少有研究把颈动脉杂音预测动脉狭窄发生的可能性。国外报道，严重颈动脉狭窄的患者平均每年约有30%以上会发生脑卒中。既往认为亚洲人脑卒中以颅内动脉病变为主，但随着脑血管造影技术的发展，亚洲人颈动脉颅外段病变被检出者增多。韩国60岁以上老年人无症状颈动脉狭窄的发生率为12.5%［6］。有颈动脉杂音的无症状颈动脉狭窄患者脑卒中发生的危险性增加，在同一年龄段无症状颈动脉杂音男性患者2年内脑卒中发生率是无杂音男性的2倍，而女性则为4倍［7］。

一般来说，颈动脉性杂音的成因有内腔狭窄、走形异常、血流速度增加等因素，特别是由于内腔狭窄可使颈动脉腔内产生湍流，伴随其对血管壁的振动就可以产生杂音。这种乱流是由于动脉粥样硬化性狭窄性病变而产生的流速变化，狭窄程度越严重血流速度越快，杂音的发生率也越高。实际上用超声波检查可以观察到局限性杂音中的半数有动脉高度狭窄。另外，在进行血管造影检查时可见2／3的病例存在不同程度的颈动脉狭窄。杂音在血管狭窄50%～60%以上时容易听到，狭窄越重阳性率也越高，但完全闭塞时杂音消失，而在75%狭窄或者内径在2 mm的颈动脉能听到杂音占70%～89%，杂音的构成是在动脉狭窄的基础上加上一些其它因素。另外，如伴随其它部位的动脉闭塞、侧支血流的增加也是杂音形成的因素。

颈动脉杂音的发生率各国报道不一。Sandok在1982年报道45岁以上人群中颈动脉杂音的发生率为12.6%，其中1／3位于颈动脉分叉处的局限性杂音［8］。Santilli总结前人研究后得出颈动脉杂音可以出现在61%的严重颈动脉狭窄患者中，而且有19%的颈动脉杂音者颈动脉无异常［9］。香港大学医学中心玛丽医院外科Cheng等对186例有外周血管疾病的中国患者研究发现，43例患者出现颈动脉杂音，发生率为23.1%［10］。颈动脉性局限性杂音的存在说明颈动脉的高度狭窄，但也有并没有发现病变的，所以发现颈动脉杂音一定要进行超声波检查以明确动脉病变。本组患者中杂音组共100例患者，其中67例经彩超证实存在血管狭窄，占67%，而非杂音组共100例患者，其中29例经彩超证实存在血管狭窄，占29%。另外，局限性杂音常具有多数血管性危险因素，动脉硬化不仅在颈动脉而且可以广泛波及到颅内、脑动脉、冠状动脉、下肢末端动脉。所以，要着眼于全身各脏器的血管病变进行评价。

杂音与狭窄的部位及程度相关，这与血管本身特点及狭窄后血流动力学改变有关。动脉粥样硬化斑块的好发部位最常见为颈总动脉分叉处，其次为颈内动脉起始处和颈总动脉主干，这种分布特点与不同部位的血流动力学特点有关：颈总动脉在分为颈内、外动脉前没有分支血管，其管径基本一致，血流属于单向层流。在分叉部颈内动脉偏离了颈总动脉的走行方向，两者成一定夹角，对局部血流动力学有明显影响，易使层流变为湍流，对管壁冲击力增强产生较大的剪切应力，而剪切应力的高低对维持内膜的完整性起重要作用。血流对血管壁剪切应力增大使内膜损伤，利于脂质沉积和血小板聚集，夹角越大这种改变越明显；颈内动脉起始部颈动脉窦的存在使血流冲击分叉部导致中心部分血流方向发生改变而在窦内形成涡流［11］。随着血流动力学的改变，血管的几何形状在狭窄前后均发生变化。狭窄造成管腔不规则，正常的血流动力学发生改变。动脉粥样硬化及狭窄的血管管壁变硬，当血液流经此处时，通过血管的血流量减少，压力梯度缩小，血流速度增快，易形成涡流，产生杂音。两组血管超声检查发现颈总动脉分叉处、颈内动脉颅外段较常见，有杂音组86.6%（58／67），无杂音组86.2%（25／29）。研究发现杂音在血管狭窄50%～99%时容易听到，在这一范围内狭窄程度越重阳性率也越高，但当颈动脉狭窄程度大于95%甚至完全闭塞时杂音消失。根据血流动力学原理，动脉狭窄的程度与血流速度呈正比。血流速度在血管直径狭窄60%以下时多无明显变化，狭窄达70%～90%时开始上升，但狭窄非常严重时由于血流阻力增高，血流速度减低［19］，杂音消失。我们根据自己的经验，把血管杂音分为5级，并发现柔和的1、2级杂音，血管狭窄占的比例较少，考虑可能与血流速度快，听诊时用力压迫血管等有关，本组发现了3例3、4级血管杂音的患者，血管超声无异常，后行DSA检查发现颈动脉扭曲，扭曲原因考虑可能与动脉硬化及先天发育异常有关。

颈动脉杂音对颈动脉狭窄的预测价值存在争论。Hill等认为颈动脉杂音可以作为诊断颈动脉狭窄的指标之一［12］。sonechaa等最近对冠状动脉术后的颈动脉疾病患者研究发现，颈动脉杂音对颈动脉狭窄大于50%的检出敏感度为23.5%，阳性预测价值为25%［13］。因此，体格检查时常规听诊颈部是非常必要的，它是颈动脉狭窄常见的、最容易体检到的体征。它不能完全标志狭窄部位，但能反映该段血管有明显湍流。对于颈动脉狭窄的初筛、初步估计狭窄程度及狭窄部位、早期诊断及治疗有重要意义。

综上分析，对脑梗死患者及其高危人群进行颈动脉的筛查，及早发现颈动脉颅外段狭窄病变，明确各种危险因素，并给予相应治疗，对预防和治疗缺血性性脑血管病具有重要意义。

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