椎间盘内亚甲蓝注射治疗终板源性腰痛的临床观察

庞晓东，杨 洪，李端明，高春华，彭宝淦

慢性腰痛是一个严重的社会经济问题［1］。所有病因当中，椎间盘已被认为是引起腰痛的一个重要原因。据估计，椎间盘源性腰痛占所有腰痛的28～43%［2-3］。终板源性腰痛是椎间盘源性腰痛的一种类型。目前的治疗方法包括服用非甾体抗炎药物、脊柱融合手术以及最近发展起来的腰椎非融合技术。不幸的是，目前所有的治疗方法仅限于治疗脊柱退变过程中的症状，而不是针对椎间盘本身的病理改变。鉴于这一状况和目前治疗方法的局限，发明新的替代治疗方法具有非常重要的意义。

任何原因刺激椎间盘的感觉神经末梢均可引起椎间盘源性腰痛。疼痛被认为是由机械因素和化学因素刺激纤维环及终板的伤害性感受器引起的。最近文献［4-6］显示椎间盘终板也有神经纤维分布。终板内内有丰富的P 物质(substance P，SP)阳性神经纤维(SP 神经纤维已被认为是伤害性纤维)，终板炎症可能刺激疼痛感受器而产生疼痛。Sheng 等［7］将普鲁卡因和亚甲蓝混合液注入骨盆的骨折处，发现骨折所引起的疼痛可明显减轻，单次注射的镇痛效果持续约3 周，4～6 周之后所有骨折愈合。有研究表明，电子显微镜下观察到皮内亚甲蓝注射能够毁灭皮肤神经末梢［8-9］。据此，本研究中使用亚甲蓝椎间盘内注射来治疗椎间盘终板源性腰痛，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009 年12 月1 日～2012 年4 月1 日，本院收治了5 例初步诊断为椎间盘终板源性腰痛的慢性腰痛患者，均没有放射痛，MRI 显示腰椎椎间盘退变，终板异常信号改变。患者男2 例，女3 例。年龄25～48 岁。从病史、临床表现和影像学资料排除腰椎椎间盘突出症、脊柱不稳、腰椎椎管狭窄、峡部裂、腰椎滑脱、神经系统疾病、炎症性关节炎、肿瘤、感染。如果患者有心理问题，如存在抑郁症或服用抗抑郁药或抗焦虑药治疗的被排除在外。所有患者均经非手术治疗＞6 个月症状无改善，包括物理治疗、非甾体类消炎药或阿片类药物。此外，这些患者均没有腰椎手术史，侧位X 线片显示椎间隙高度正常或略有下降。所有这些患者均有行腰椎融合术的指征。在这5 例慢性腰痛患者中，经证实疼痛来源于椎间盘终板。在椎间盘造影术后即刻注射亚甲蓝。

1.2 腰椎椎间盘造影术和椎间盘内亚甲蓝注射

所有腰椎椎间盘造影均在透视下进行，采用标准后外侧入路和双穿刺针技术［10-11］。初步计划对全部患者的L3/L4/L5/S1椎间盘进行椎间盘造影。每例患者至少进行2 个椎间盘造影。穿刺部位选在疼痛区域对侧，一旦针头准确插入椎间盘的中心，在低压下将非离子型造影剂Isovist(先灵公司，德国)缓慢注射入椎间盘。腰椎椎间盘造影阳性定义为:患者感觉到准确复制平时的腰痛，同时造影剂流入或流出后外侧纤维环或终板;此外，至少有一个相邻的对照椎间盘造影结果为阴性。将1 mL 1% 亚甲蓝(10 mg)注射入造影阳性的椎间盘，治疗完成后，患者平卧24 h，3 周内避免剧烈运动。

1.3 随访和结果测量

随访时间4～36 个月，平均15.6 个月。主要指标包括:根据疼痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)［12］评分评价疼痛减轻程度以及根据Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［13］评估功能改善程度。次要指标包括患者满意度、药物使用情况以及并发症。患者的满意度分级如下:①完全满意(完全无痛，活动无受限);②满意(轻微疼痛，无需药物治疗，活动轻度受限);③不满意(中度至重度疼痛，需要药物治疗，活动中度至重度受限)。药物使用(非甾体抗炎药物或阿片类药物)分级如下:①不使用药物;②偶尔使用;③经常使用。

2 结 果

本研究中椎间盘终板源性腰痛患者共5 人，具体情况见表1。有1 例患者(病例5)因出现椎间盘突出，出现根性症状，转手术治疗。5 例患者术前VAS 评分平均为5.8 分，ODI 为56%，术后平均VAS 评分为2分，ODI 为21.6%。疼痛改善率66%，功能改善率为61.4%。4 例完成随访者，术前VAS 评分平均为5.75 分，ODI 为56%。随访时VAS 评分平均为2.75分，ODI 为30%。疼痛改善率为52%。功能改善率为46.4%。患者术后满意率为80%。

所有5 例行椎间盘内亚甲蓝的注射治疗的患者中没有神经根损伤或腰痛加重发生。随访中，患者均没有椎间隙感染及神经根穿刺损伤发生。

3 讨 论

椎间盘终板源性腰痛是椎间盘源性腰痛得一种类型，其发病率少于传统意义的椎间盘源性腰痛，常规治疗方法包括非手术治疗或手术融合［14-15］。近几十年来，慢性腰痛患者行腰椎融合手术的数量与日俱增［16］。然而，其结果在不同的研究有很大不同，而且腰椎融合手术后并发症的发生率不可忽视［17］。

表1 患者术前、术后及随访评分Tab.1 Scores of patients at pre-，post-operation and follow-up

本研究术后平均随访15.6 个月，椎间盘内注射亚甲蓝的患者平均VAS 评分减少了52.5 分，平均ODI 评分减少35.58，满意率达到80%。统计学上，椎间盘内注射亚甲蓝组的所有主要指标术后优于术前，其效果低于椎间盘源性腰痛患者，但仍有一定疗效［18］。

在本研究中，治疗的适应证是椎间盘终板来源的疼痛，而不是单纯的终板形态异常。许多终板形态异常，如大部分许莫氏结节并不产生疼痛，或者因为其病理改变没有影响到终板有神经分布的部位，或者是因为神经纤维还没有长到受影响的部分，而且，影像学检查并不能足以诊断椎间盘终板源性腰痛。腰椎椎间盘造影诱发疼痛是唯一能够确定疼痛椎间盘终板的方法，因此本研究选用腰椎椎间盘造影来选择患者。造影剂刺激终板上的神经纤维可以解释腰椎椎间盘造影所诱发的疼痛。

一些学者曾质疑椎间盘造影作为诊断椎间盘源性腰痛的有效性，他们认为无症状的患者以及有其他疼痛来源的患者也可呈阳性表现。有研究表明，假阳性率可以通过相邻节段的对比以及保持注射造影剂低压力注射而降至最低［19］。如果对解剖结构和压力进行观察，腰椎椎间盘造影的假阳性率低于10%［20］。因此，本研究中误选择病例的风险是很低的。

自从亚甲蓝首次在1876 年合成以来，已用于许多医学领域［21］。除其他作用外，它还是一种神经毁损剂，已成功用于治疗皮肤瘙痒症和急性骨折［22］，这种神经毁损作用是治疗椎间盘终板源性腰痛的理论理据。注射亚甲蓝使病灶失神经支配但并没有对椎间盘造成破坏作用。本研究中，纵向裂隙的去神经化可能是缓解疼痛的机理，当注入髓核后，亚甲蓝向外周扩散进入裂隙并毁损伴随的神经纤维。患者通常在24 h 内疼痛缓解，与椎间盘逐渐去神经化的变化过程相一致。这去神经作用看来是持久的，因为其作用可持续2 年。

椎间盘内亚甲蓝注射是治疗椎间盘终板源性腰痛的一种新方法，它的治疗作用目前看来很显著。但本组样本很小，希望其他学者对这一方法进行评价，以确定本研究结果是否具有可重复性进而确信这一治疗方法。

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